Υπό τον όρο ‘κακοήθεις όγκοι θυρεοειδούς’ περιλαμβάνεται μία ετερογενής κατηγορία κακοήθων νεοπλασμάτων, των οποίων η βιολογική συμπεριφορά ποικίλει ευρέως. Στο ένα άκρο του φάσματος είναι το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς, που αποτελεί τη συνηθέστερη μορφή κακοήθους όγκου αυτού. Το θηλώδες καρκίνωμα παρατηρείται συνήθως σε άτομα νεαράς ηλικίας, αυξάνεται αργά, μεθίσταται μέσω των λεμφικής οδού (στους τραχηλικούς λεμφαδένες, αρχικά). Χαρακτηριστική είναι η πολύ καλή πρόγνωση του θηλώδους καρκινώματος, ακόμη και όταν υπάρχουν μεταστάσεις στους τραχηλικούς λεμφαδένες. Στο άλλο άκρο του φάσματος είναι το αδιαφοροποίητο καρκίνωμα του  θυρεοειδούς που παρατηρείται σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας και χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά επιθετική βιολογική συμπεριφορά. Το αδιαφοροποίητο καρκίνωμα του θυρεοειδούς αποτελεί μία από τις πιο επιθετικές κακοήθειες στον ανθρώπινο οργανισμό. Συχνά δεν υπάρχουν περιθώρια αποτελεσματικής θεραπευτικής παρέμβασης και οι περισσότεροι ασθενείς καταλήγουν μέσα σε λίγους μήνες από την νόσο. Ανάμεσα στις δύο αυτές μορφές καρκίνου θυρεοειδούς (από άποψη βιολογικής συμπεριφοράς) βρίσκονται το θυλακιώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς (και η παραλλαγή αυτού από κύτταρα Hurthle) και το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς. Σπανιότερες μορφές κακοήθων όγκων του θυρεοειδούς είναι το λέμφωμα θυρεοειδούς, τα σαρκώματα και οι μεταστατικοί όγκοι.

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς αντιστοιχεί στο 3.4 % του συνόλου των καρκίνων στις ΗΠΑ και διαγιγνώσκεται συνηθέστερα σε άτομα ηλικίας 45 – 54 (μπορεί εν τούτοις να εμφανιστεί σε όλες τις ηλικίες).

Υπολογίζεται ότι 1.2 % του συνόλου των ανδρών και γυναικών θα διαγνωστούν με καρκίνο θυρεοειδούς σε κάποια φάση της ζωής τους.

Η ΕΠΙΠΤΩΣΗ (‘ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ’) ΤΟΥ ΘΗΛΩΔΟΥΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ (ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ Η ΣΥΝΗΘΕΣΤΕΡΗ ΜΟΡΦΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ) ΕΧΕΙ ΤΡΙΠΛΑΣΙΑΣΤΕΙ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΩΝ ΤΕΛΕΥΤΑΙΩΝ 40 ΕΤΩΝ (1975 – 2014) (από ~ 5 % σε ~ 15 % ανά 100.000 πληθυσμού)

Η επίπτωση του καρκίνου θυρεοειδούς αυξάνεται με ρυθμό 3.8 % κατά μέσο όρο (τα τελευταία 10 χρόνια). Παρά ταύτα, η θνητότητα έχει παραμείνει σχετικά σταθερή (αύξηση κατά μέσο όρο κατά 0.7 % ανά έτος στη διάρκεια της παραπάνω περιόδου).

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καρκίνου θυρεοειδούς είναι:

I.Ακτινοβολία κεφαλής/ τραχήλου. Παλαιότερα (μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του ’60) η ακτινοβολία κεφαλής/τραχήλου εφαρμόζονταν και για τη θεραπεία καλοήθων παθήσεων στα παιδιά, η θεραπευτική όμως αυτή τακτική εγκαταλείφθηκε καθώς αποδείχθηκε ότι έχει καρκινογόνο δράση επί του θυρεοειδούς. Καρκινογόνο δράση επί του θυρεοειδούς έχει επίσης η ακτινοβολία μετά από χρήση ατομικών όπλων (σε Χιροσίμα και Ναγκασάκι παρατηρήθηκε έξαρση του καρκίνου του θυρεοειδούς για πολλά χρόνια μετά τη ρίψη της ατομικής βόμβας) όπως επίσης και μετά από ατυχήματα σε εργοστάσια παραγωγής πυρηνικής ενέργειας (π.χ. Τσερνομπίλ).

ΙΙ.Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου θυρεοειδούς. Υπάρχουν πολλές ενδείξεις στη βιβλιογραφία ότι το θετικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου θυρεοειδούς συνοδεύεται από αύξηση (έως και 10 φορές) του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου θυρεοειδούς σε άλλα μέλη της ίδιας οικογένειας. Ο καρκίνος θυρεοειδούς αποτελεί εκδήλωση στα πλαίσια κάποιων κληρονομικών συνδρόμων (όπως στην οικογενήαδενωματώδηπολυποδίαση, στο σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2 [ΜΕΝ2], στο σύνδρομoCowden, στο σύμπλεγμα Carney, στο σύνδρομο Wernerκλπ).

ΙΙΙ.Άλλοι λιγότερο σαφείς παράγοντες κινδύνου είναι:

Τo θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς αντιστοιχεί περίπου στο 85 % του συνόλου των καρκίνων θυρεοειδούς. Εμφανίζεται συνήθως  υπό τη μορφή μονήρους όζου σε σχετικά νεαρούς ενήλικες. Στη συνέχεια επεκτείνεται εντός του θυρεοειδικού παρεγχύματος μέσω των λεμφαγγείων αυτού και στη συνέχεια στους πέριξ (περιοχικούς) λεμφαδένες του τραχήλου. Χαρακτηρίζεται από αυξημένη συχνότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων, που συχνά είναι μικροσκοπικές. Στη συνέχεια ο όγκος μπορεί να εμφανιστούν μεταστάσεις στα οστά ή στους πνεύμονες. Στο 60 % των περιπτώσεων είναι χαρακτηριστική η παρουσία των ψαμωδών σωματίων. Υπάρχουν διάφοροι επί μέρους τύπου του θηλώδους καρκινώματος θυρεοειδούς. Η αύξησή του διεγείρεται από τα υψηλά επίπεδα θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH). Η πρόγνωσή του είναι εξαιρετική, με ποσοστά 10ετούς ίασης να πλησιάζουν το 99 % στα αρχικά στάδια της νόσου. Η πρόγνωση παραμένει εξαιρετική ακόμη και παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων, όπως φαίνεται από τα πολύ υψηλά ποσοστά επιβίωσης (5ετούς και απώτερης).

Η θεραπεία του θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς συνίσταται στην εκτέλεση θυρεοειδεκτομής. Για πολλούς λόγους, η γενική τάση είναι να γίνεται ολική ή σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή. Ένας σημαντικός λόγος υπέρ της ολικής θυρεοειδεκτομής είναι το ότι το θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς είναι συχνά πολυεστιακό, ενώ σε περίπτωση διατήρησης του ετερόπλευρου λοβού παρατηρείται υποτροπή της νόσου (ή της οζώδους θυρεοειδοπάθειας) σε αρκετά μεγάλο ποσοστό των ασθενών (10 % στα 5 χρόνια, έως 50 % μετά 15 χρόνια). Επίσης η ολική ή η σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή διευκολύνει τη μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενούς με μέτρηση των επιπέδων θυρεοσφαιρίνης ορού, όπως επίσης διευκολύνει και την θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (αν και όταν αυτή απαιτηθεί). Στην σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή παραμένει ένα ελάχιστο υπόλειμμα θυρεοειδικού παρεγχύματος (βάρους κατ΄εκτίμηση< 2 – 3 gr).

Στο θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς ενδείκνυται η εκτέλεση λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου επί υπάρξεως λεμφαδενικών μεταστάσεων (όπως αυτές ανιχνεύονται με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος [χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου]. Στην περίπτωση αυτή ομιλούμε για θεραπευτικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου. Την τελευταία διετία έχουμε αναπτύξει την νέα τακτική του εκλεκτικού λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου (selectivenecklymphnodedissection) που είναι επίσης γνωστή και σαν λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου προσανατολισμένος στα διαμερίσματα του τραχήλου (compartment–orientedlymphnodedissection), με τον οποίο επιτυγχάνονται ίδια θεραπευτικά αποτελέσματα όπως και στον κλασικό τροποποιημένο λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου, χωρίς όμως μεγάλες τομές και αποφεύγοντας τους εκτεταμένους άσκοπους χειρουργικούς χειρισμούς στα διαμερίσματα του τραχήλου στα οποία δεν υπάρχει νόσος (μειώνοντας με τον τρόπο αυτό την νοσηρότητα της επέμβασης). Η τακτική αυτή εφαρμόζεται με απόλυτη ασφάλεια σε συνεργασία με έμπειρους ακτινολόγους που είναι σε θέση να μας εφοδιάσουν πριν την επέμβαση με αξιόπιστη χαρτογράφηση των λεμφαδένων του τραχήλου.

Ο ρόλος του προφυλακτικού λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου (δηλαδή του λεμφαδενικού καθαρισμού χωρίς να υπάρχει τραχηλική λεμφαδενοπάθεια) στο θηλώδεςκαρκίνωμα θυρεοειδούς παραμένει εξαιρετικά αμφιλεγόμενος στις δυτικές χώρες και συνήθως δεν προτείνεται, εκτός από επιλεγμένους ασθενείς και με βάση συγκεκριμένα κριτήρια (στις περιπτώσεις αυτές ο προφυλακτικός λεμφαδενικός καθαρισμός αφορά το κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου [επίπεδο VI]).

Αν απαιτηθεί μετεγχειρητικά – αναλόγως των αποτελεσμάτων της ιστολογικής εξέτασης – χορηγείται επικουρική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.

Ακολουθεί η χορήγηση θεραπείας καταστολής.

Το θυλακιώδες καρκίνωμα αντιστοιχεί στο 10 % περίπου του συνόλου των κακοήθων όγκων του θυρεοειδούς. Εμφανίζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες σε σύγκριση με το θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς. Εμφανίζει ελαστική ή και μαλακή υφή κατά την ψηλάφηση, περιβάλλεται δε από κάψα. Στην μικροσκοπική εξέταση μπορεί να είναι δύσκολη η διάκριση του θυλακιώδους καρκινώματος από το θυλακιώδες αδένωμα ή ακόμη και το φυσιολογικό θυρεοειδικό παρέγχυμα. Η διάκριση δε αυτή μπορεί να γίνει με την διάσπαση της κάψας ή την διήθηση των αγγείων, που χαρακτηρίζει το θυλακιώδες καρκίνωμα. Συνήθως μεθίστανταιαιματογενώς (δηλαδή μέσω αιμοφόρων αγγείων) στους πνεύμονες και στα οστά και σπανιότερα στο ήπαρ. Σε ένα μικρό ποσοστό (~ 7 %) μεθίσταται στους τραχηλικούς λεμφαδένες. Συχνά οι μεταστατικές εστίες του θυλακιώδους καρκινώματος θυρεοειδούς προσλαμβάνουν (καθηλώνουν) ραδιενεργό ιώδιο, μετά τη θυρεοειδεκτομή, πράγμα που έχει ιδιαίτερη θεραπεία για τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Οι μεταστάσεις στα οστά μπορεί να εμφανιστούν αρκετά χρόνια μετά την θυρεοειδεκτομή (ακόμη και 10 χρόνια μετά).

O καρκίνος από κύτταρα Hürthle αποτελεί μία πλέον επιθετική παραλλαγή του θυλακιώδους καρκινώματος. Αντιστοιχεί στο 2 % περίπου του συνόλου των κακοήθων νεοπλασμάτων του θυρεοειδούς. Χαρακτηρίζεται από ανώδυνη διόγκωση (οζίδιο) θυρεοειδούς, που πιθανόν να συνεχίζει να αυξάνεται σε διαστάσεις, σκληροελαστικής ή μαλακής υφής. Πιθανόν να συνυπάρχει βράγχος φωνής, δύσπνοια, συριγμός ή δυσφαγία. Στο υπερηχογράφημα απεικονίζεται σαν συμπαγής ή κυστικός όζος. Στο σπινθηρογράφημα απεικονίζεται σαν μη λειτουργικός (ψυχρός) όζος. Η FNA δεν μπορεί να διαφοροδιαγνώσει με αξιοπιστία το διηθητικό αδενοκαρκίνωμα από κύτταρα Hürthleαπό το αδένωμα από κύτταρα Hürthle. Σημειωτέον ότι τα κύτταρα Hürthleσυναντώνται επίσης συχνά στην FNA σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto, συνήθως όμως σε αυτή την περίπτωση συνυπάρχουν και λεμφοκύτταρα. Άρα η παρουσία κυττάρων Hürthle στην FNAδεν υποδηλώνει κατ’ ανάγκη νεόπλασμα από κύτταρα Hürthle, καθώς μπορεί να παρατηρηθούν σε χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα. Η πρόγνωση είναι χειρότερη σε σύγκριση με το θυλακιώδες καρκίνωμα. Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες είναι η διήθηση αγγειακών και νευρικών κλάδων, η μεγάλη ηλικία του ασθενούς και η ύπαρξη μακρινών μεταστάσεων.

Η θεραπεία του θυλακιώδους καρκινώματος θυρεοειδούς είναι γενικά ανάλογη με αυτή του θηλώδους καρκίνου, με τη διαφορά ότι σπάνια απαιτείται κεντρικός προφυλακτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (δεδομένης της σπανιότητας των λεμφαδενικώνμετατάσεων σε σύγκριση με το θηλώδες καρκίνωμα). Σε περίπτωση όμως που απεικονιστούν παθολογικοί τραχηλικοί λεμφαδένες θα πρέπει να γίνεται κανονικά ο λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου που στην περίπτωση αυτή είναι βέβαια θεραπευτικός.

Το μυελοειδές καρκίνωμα (MedullaryThyroidCancer, MTC) αντιστοιχεί στο 7 % περίπου των κακοήθων όγκων του θυρεοειδούς και ευθύνεται για το 15 % των θανάτων ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς. Περιέχει αμυλοειδές και εμφανίζεται υπό τη μορφή ενός συμπαγούς όγκου, σκληράςφής που δεν προσλαμβάνει ραδιενεργό ιώδιο και εκκρίνει καλσιτονίνη.

Τα MTCαναπτύσσονται από τα παραθυλακιώδη (ή C-κύτταρα) του θυρεοειδούς. Το οικογενέςMTCπαρατηρείται στο 25 % των ασθενών με MTC. Μπορεί να παρατηρηθεί είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με φαιοχρωμοκύτωμα – συχνά αμφοτερόπλευρο- και υπερπαραθυρεοειδισμό (σύνδρομο ΜΕΝ2a). Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί με ή χωρίς φαιοχρωμοκύτωμα, με μαρφανοειδή σωματική διάπλαση, πολλαπλά νευρώματα και γαγγλιονευρωμάτωση (ΜΕΝ2b). Σε ασθενείς με οικογενέςMTC μπορεί επίσης να συνυπάρχει νόσος Hirschsprungκαι αμυλοείδωση-ομαλό λειχήνα.

Όλοι οι ασθενείς με MTC θα πρέπει να ελέγχονται για μεταλλάξεις του γονιδίου RETστο χρωμόσωμα 10, καθώς σε ένα ποσοστό περίπου 10 % των ασθενών χωρίς οικογενειακό ιστορικό παρατηρούνται καινούργιες, πρωτοεμφανιζόμενες νέες, denovo) μεταλλάξεις.

Σε ασθενείς στους οποίους ανιχνεύονται με τον γενετικό έλεγχο οι παραπάνω μεταλλάξεις συνιστάται η εκτέλεση προφυλακτικής θυρεοειδεκτομής (η ηλικία στην οποία θα πρέπει να γίνεται η θυρεοειδεκτομή καθορίζεται με βάση την κάθε συγκεκριμένη μετάλλαξη, και μπορεί να αφορά παιδιά πολύ μικρής ηλικίας (από ενός έτους έως 6-9 ετών). Ο οικογενής (μη συνδρομικός) MTC έχει την καλύτερη πρόγνωση. Η πρόγνωση του MTC είναι χειρότερη σε ασθενείς με σύνδρομο MEN 2b.

Η θεραπεία του MTC συνίσταται στην εκτέλεση ολικής θυρεοειδεκτομής. Δεδομένης της πλέον επιθετικής βιολογικής συμπεριφοράς του MTC(που επίσης δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο) θα πρέπει κατά την ολική θυρεοειδεκτομή να γίνεται και προφυλακτικός αμφοτερόπλευρος κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (επίπεδο VI δεξιά και αριστερά). Είναι αυτονόητη η ανάγκη εκτέλεσης θεραπευτικού λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου όταν υπάρχει τραχηλική λεμφαδενοπάθεια.

Πρόκειται για ένα εξαιρετικά επιθετικό κακόηθες νεόπλασμα (αποτελεί μία από τις ‘χειρότερες’ μορφές καρκίνου που απαντώνται στον ανθρώπινο οργανισμό). Αναπτύσσεται κυρίως σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας (άνω των 60 ετών) και αντιστοιχεί στο 1 % του συνόλου των καρκίνων του θυρεοειδούς. Αναπτύσσεται στα πλαίσια της αποδιαφοροποίησης ενός θηλώδους ή θυλακιώδους καρκίνου θυρεοειδούς. Εμφανίζεται υπό τη μορφή ενός συμπαγούς, ταχέως αυξανόμενου σε μέγεθος, σκληράς υφής μάζας, με ανώμαλα όρια, που μπορεί να προκαλεί διάχυτη σκλήρυνση ολόκληρου του θυρεοειδούς αδένα και που σύντομα διηθεί τα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία (όπως τραχεία, μύες, νεύρα, αγγεία, οισοφάγο κλπ). Η μάζα μπορεί να παρουσιάζει ευαισθησία κατά την ψηλάφηση και συνήθως είναι καθηλωμένη στους γύρω ιστούς (λόγω διήθησης αυτών). Μπορεί να συνυπάρχουν συμπτώματα λόγω στένωσης της τραχείας ή του οισοφάγου (δύσπνοια, εισπνευστικός συριγμός, δυσκαταποσία). Χαρακτηρίζεται από την παρουσία αρκετών μιτώσεων στην ιστολογική και την ταχεία εμφάνιση μεταστάσεων στους τραχηλικούς λεμφαδένες και στους πνεύμονες. Συχνά είναι αδύνατον να γίνει θυρεοειδεκτομή λόγω εκτεταμένης διήθησης παρακειμένων ζωτικών ανατομικών στοιχείων, ακόμη όμως και αν αυτή είναι εφικτή παρατηρείται κατά κανόνα υποτροπή της νόσου. Συχνά απαιτείται συνδυασμός διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων (χειρουργική + χημειοθεραπεία + ακτινοθεραπεία), που όμως πολύ σπάνια επιτυγχάνει ικανοποιητικό θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Γενικά, οι μεμονωμένες μεταστάσεις από ένα διαφοροποιημένο (θηλώδες / θυλακιώδες) καρκίνωμα θυρεοειδούς θα πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά -αν αυτό είναι δυνατόν να γίνει με ασφάλεια- σε συνδυασμό με χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου.

Όλοι οι ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς θα πρέπει να είναι σε θεραπεία καταστολής.

Η παρακολούθηση κατά βάση περιλαμβάνει τον περιοδικό υπερηχογραφικό έλεγχο του τραχήλου (σε αναζήτηση τυχόν τοπικής υποτροπής) σε συνδυασμό με μέτρηση επιπέδων θυρεοσφαιρίνης ορού (δείκτης χρήσιμος σε ασθενείς με διαφοροποιημένο καρκίνωμα θυρεοειδούς) ή καλσιτονίνης ορού (σε ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα). Ενίοτε μπορεί να απαιτηθεί επανεπέμβαση στον τράχηλο για την αφαίρεση υπολειμματικής νόσου ή υποτροπής αυτής. Οι επανεπεμβάσεις αυτές είναι τεχνικά αρκετά δυσκολότερες σε σύγκριση με την αρχική επέμβαση στον τράχηλο και συνοδεύονται από μεγαλύτερη νοσηρότητα και για τον λόγο αυτό είναι καλό να επιχειρούνται μόνον από έμπειρο χειρουργό ενδοκρινών αδένων.