Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (οπισθοτραχειακό)– πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: με αφορμή ασθενή μας

Αιτία εισόδου

‘Εκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (οπισθοτραχειακό).- Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός- η ασθενής ετών 61 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού που οφείλεται σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς

Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος

Ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος περιλάμβανε σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi και υπερηχογράφημα.

Υπερηχογράφημα

Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε κάτωθεν του κάτω πόλου του δεξιού λοβού παρατραχειακά μόρφωμα με ηχομορφολογία ύποπτη για αδένωμα παραθυρεοειδούς (πιθανότατα δεξιού άνω) σε χαμηλή έκτοπη θέση. Επισημαίνεται η βαθιά θέση του αδενώματος που είναι πιθανόν να επεκτείνεται και οπισθοτραχειακά (βλ. και σπινθηρογράφημα). Χωρίς ουσιώδη ευρήματα από τον θυρεοειδή.

Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99-sestamibi

Στο σπινθηρογράφημα απεικονίσθηκε μικρή περιοχή περίπου 1 cm κάτωθεν του κάτω πόλου του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς που προσλαμβάνει και κατακρατεί ασθενώς το ραδιοφάρμακο. Η εν λόγω περιοχή στις λοξές προβολές φαίνεται ότι βρίσκεται βαθιά παρατραχειακά, παρά την δεξιά οπίσθια επιφάνεια της τραχείας. Πιθανή διάγνωση – αδένωμα παραθυρεοειδούς

Χειρουργική επέμβαση

Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία.

Αρχικά γίνεται κινητοποίηση του δεξιού λοβού και ανάσπαση αυτού προς την μέση γραμμή. Ελέγχεται η περιοχή που επισημαίνεται σχηματικά στο υπερηχογράφημα, όπου διαπιστώνεται η παρουσία μορφώματος που έχει μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Το μόρφωμα αφαιρείται και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία, η απάντηση της οποίας είναι ότι πρόκειται για παραθυρεοειδικό ιστό με παρουσία λιπώδους ιστού σε παρακείμενη θέση .

Εντούτοις, η διάμετρος αμιγώς του παραθυρεοειδικού ιστού είναι μόλις 6 mm (το υπόλοιπο μέρος του αφαιρεθέντος μορφώματος αντιστοιχεί στον παρακείμενο λιπώδη ιστό).

Ακολουθεί στη συνέχεια κινητοποίηση της δεξιάς κοινής καρωτίδας και ανάσπαση αυτής επί τα εκτός (δεξιά). Αναγνωρίζεται το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο σε όλη τη διαδρομή του στη δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα, μέχρι το σημείο εισόδου του στον λάρυγγα. Ανασπώντας το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο γίνεται αντιληπτό μόρφωμα με τυπικούς μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Η κινητοποίηση, παρασκευή και αφαίρεση του μορφώματος είναι εξαιρετικά δυσχερής. Και αυτό γιατί βρίσκεται πίσω από το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Παράλληλα, το αδένωμα παραθυρεοειδούς επεκτείνεται στην πλαγιοπίσθια επιφάνεια της τραχείας μέχρι το ύψος της προσπονδυλικής περιτονίας.

Τελικά η εκτομή του καθίσταται εφικτή διατηρώντας την ακεραιότητα του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Το μόρφωμα – πέραν των μακροσκοπικών του χαρακτήρων – έχει και τις διαστάσεις που περιγράφονται το υπερηχογράφημα.

Ταχεία βιοψία

Η ταχεία βιοψία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό (αδένωμα παραθυρεοειδούς).

Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης

Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης όπου διαπιστώνεται σημαντικού βαθμού πτώση των επιπέδων της μετά την εκτομή του αδενώματος (από 196 πριν σε 29 pg/ml μετά την παραθυρεοειδεκτομή).

Εξέλιξη επέμβασης

Η επέμβαση εξελίχθηκε με πολύ μεγάλου βαθμού δυσκολία λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης (πλαγιοπίσθια επιφάνεια της τραχείας) του αδενώματος, αλλά και λόγω της στενής ανατομικής του σχέσης με το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, που καλύπτει πλήρως το αδένωμα. Λόγω της θέσης του αλλά και με βάση το εύρημα του φυσιολογικού δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς θεωρείται ότι πρόκειται για αδένωμα του δεξιού άνω (και όχι του δεξιού κάτω) παραθυρεοειδούς.

Παρά τις σημαντικές τεχνικές δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω, η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά.

Μετεγχειρητική πορεία

Η επέμβαση / γενική αναισθησία έγινε καλά ανεκτή από την ασθενή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.

Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.

Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH=14 pg/ml, Ca = 10 mg/dl

Με βάση τα δεδομένα αυτά θεωρείται ότι ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός της ασθενούς αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς.

Σχόλιο

Η ιδιαιτερότητα της ασθενούς που παρουσιάσθηκε ήταν ο εντοπισμός του αδενώματος σε θέση διαφορετική σε σχέση με την αναμενόμενη βάσει των ευρημάτων του προεγχειρητικού ελέγχου. Μια άλλη ιδιαιτερότητα ήταν η πορεία του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου που καλύπτει το αδένωμα πορευόμενο επί της προσθίας επιφανείας αυτού. Το γεγονός αυτό επέβαλε λεπτούς χειρισμούς για την απομάκρυνση του νεύρου από το αδένωμα και την αφαίρεση του αδενώματος. Στόχος των λεπτών αυτών χειρισμών ήταν να αφαιρεθεί ακέραιο το αδένωμα, διατηρώντας παράλληλα την ανατομική και λειτουργική ακεραιότητα του νεύρου.

Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (οπισθοτραχειακό) 9 0 6