Βαθιά καταδυόμενη βρογχοκήλη (πολυοζώδης) – ολική θυρεοειδεκτομή χωρίς στερνοτομή (μέσω τραχηλικής τομής)
Εισαγωγή
Βαθιά καταδυόμενη βρογχοκήλη (πολυοζώδης) – ολική θυρεοειδεκτομή χωρίς στερνοτομή (μέσω τραχηλικής τομής).- Ο ασθενής ετών 50 προσήλθε με διάγνωση «βαθιά καταδυόμενη πολυοζώδης βρογχοκήλη» για χειρουργική αντιμετώπιση.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα περιγράφεται ευμεγέθης πολυοζώδης βρογχοκήλη. Αναφέρεται η ύπαρξη όζων διαμέτρου έως 5 cm. Εντούτοις δεν περιγράφεται κατάδυση του θυρεοειδούς στο μεσοθωράκιο.
Αξονική τομογραφία
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε αξονική τομογραφία θώρακα για άσχετο λόγο (έλεγχος αναπνευστικού, ιστορικό καπνίσματος). Στην αξονική τομογραφία παρατηρείται εικόνα συμβατή με βαθιά καταδυόμενη πολυοζώδη βρογχοκήλη. Η τραχεία απωθείται από τον διογκωμένο αριστερό λοβό προς τα δεξιά (Εικόνα 1). Και οι δύο λοβοί παρουσιάζουν σημαντική αύξηση των διαστάσεών τους, κυρίως ο αριστερός λοβός (Εικόνα 2). Η απώθηση της τραχείας προς τα δεξιά είναι περισσότερο εμφανής στην ενδοθωρακική μοίρα της τραχείας και όχι τόσο στον τράχηλο. Και αυτό γιατί, όπως φαίνεται στην αξονική τομογραφία, ο λίαν διογκωμένος αριστερός λοβός καταδύεται σε μεγάλο βάθος στο θώρακα (μεσοθωράκιο).
Ο κάτω πόλος του αριστερού λοβού φθάνει μέχρι του ύψους του διχασμού της τραχείας (καρίνα). Προς τα δεξιά απωθείται επίσης και ο οισοφάγος, ακόμη και σε μεγάλο βάθος στο θώρακα, από τον καταδυόμενο ευμεγέθη αριστερό λοβό του θυρεοειδούς (Εικόνες 3 – 10). Στις χαμηλότερες τομές της αξονικής τομογραφίας απεικονίζεται η σχέση του αριστερού λοβού με τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου. Η εικόνα 9 δείχνει το κάτω όριο του αριστερού λοβού στο ύψος της καρίνας. Σε επόμενη τομή διακρίνεται η αρχή του διχασμού της τραχείας σε αριστερό και δεξιό στελεχιαίο βρόγχο.
Χειρουργική επέμβαση
Λόγω της κατάδυσης σε μεγάλο βάθος του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς συζητήθηκε με τον ασθενή και το ενδεχόμενο να χρειαστεί στερνοτομή.
Τομή
Η επέμβαση έγινε μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία.
Ευρήματα
Κατά την επέμβαση παρατηρείται ικανού βαθμού διόγκωση του δεξιού λοβού, κυρίως όμως του αριστερού λοβού. Ο αριστερός λοβός καταδύεται σε πολύ μεγάλο βάθος στο μεσοθωράκιο, όπως περιγράφεται στην αξονική (μέχρι το ύψος της καρίνας της τραχείας).
Πορεία
Αρχικά γίνεται εργώδης κινητοποίηση και παρασκευή του δεξιού λοβού. Ακολουθεί εκτομή αυτού μετά απολίνωση των δεξιών θυρεοειδικών αγγείων και αποκόλληση από την τραχεία. Στη συνέχεια γίνεται εξαιρετικά εργώδης κινητοποίηση του αριστερού λοβού. Οι χειρισμοί είναι ιδιαίτερα δυσχερείς λόγω της εξαιρετικά βαθιάς κατάδυσης του κάτω πόλου του αριστερού λοβού στο μεσοθωράκιο (βλ. παραπάνω). Για το λόγο αυτό οι εν λόγω χειρισμοί γίνονται με ιδιαίτερη προσοχή και λεπτότητα. Μετά από επίμονες και επίπονες προσπάθειες, με εξαιρετικά μεγάλη προσοχή και σημαντική δυσκολία, επιτυγχάνεται η εκμαίευση του καταδυόμενου αριστερού λοβού από το μεσοθωράκιο μέσα στην τραχηλική τομή. Ακολουθεί η αφαίρεσή του (Εικόνα 11).
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά, αλλά με τις εξαιρετικά σημαντικές δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω.
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση / γενική αναισθησία έγινε καλά ανεκτή.
Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 2η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Σχόλιο
Η περίπτωση του ασθενούς που παρουσιάσθηκε έχει ενδιαφέρον καθώς ο αριστερός λοβός καταδύονταν σε εξαιρετικά μεγάλο βάθος στο θώρακα. Όπως είχε απεικονιστεί στην αξονική τομογραφία, έφθανε μέχρι το ύψος του διχασμού της τραχείας. Σε αυτή την περίπτωση υπήρχε αυξημένη πιθανότητα να είναι δύσκολη ή και πρακτικά αδύνατη η προσπέλαση του κάτω πόλου του αριστερού λοβού για τη θυρεοειδεκτομή. Επομένως ήταν πολύ πιθανό να μην είναι τεχνικά εφικτή η ασφαλής ολική θυρεοειδεκτομή (ιδίως η αφαίρεση του αριστερού λοβού) μέσω της τραχηλικής τομής. Για το λόγο αυτό ήταν πολύ πιθανό να χρειαστεί να γίνει στερνοτομή.
Τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας επαληθεύθηκαν στο χειρουργείο. Πράγματι το βάθος στο οποίο έφθανε η καταδυομένη βρογχοκήλη αριστερά ήταν αυτό που περιγράφεται στην αξονική τομογραφία. Η εξαιρετικά βαθιά κατάδυση του αριστερού λοβού δημιούργησε σημαντικές δυσκολίες στην ολική θυρεοειδεκτομή. Τελικά, στάθηκε δυνατή η ολική θυρεοειδεκτομή μέσω της τραχηλικής τομής, χωρίς να χρειαστεί στερνοτομή.
Με τον τρόπο αυτό αποφεύχθηκε η στερνοτομή. Και αυτό είναι σημαντικό για τον ασθενή καθώς η ολική θυρεοειδεκτομή μέσω της εγκάρσιας τραχηλικής τομής γίνεται πολύ καλύτερα ανεκτή από τον ασθενή σε σχέση με την ολική θυρεοειδεκτομή μέσω τραχηλικής τομής.
Η εμπειρία του χειρουργού στην επιτυχή έκβαση ανάλογων περιστατικών έχει πολύ μεγάλη σημασία. Οι χειρισμοί θα πρέπει να είναι λεπτοί, με εξαιρετικό σεβασμό στα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία (μεγάλα αγγεία, λαρυγγικά νεύρα, τραχεία, οισοφάγος κλπ.). Στόχος είναι η ασφαλής εκτέλεση της επέμβασης, κάτι που μπορεί να επιτύχει ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς. Σε περίπτωση που δεν είναι ασφαλής ή εφικτή η ολική θυρεοειδεκτομή μέσω της τραχηλικής τομής, τότε έχει θέση η στερνοτομή, σε συνδυασμό με την τραχηλική τομή.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Καταδυόμενη βρογχοκήλη.-Εμφανής η παρεκτόπιση της τραχείας προς τα δεξιά (κόκκινο βέλος). Η παρεκτόπιση αυτή είναι εντονότερη στο ύψος του μεσοθωρακίου και όχι τόσο στον τράχηλο. Και αυτό γιατί ο διογκωμένος αριστερός λοβός του θυρεοειδούς (μπλε αστερίσκος) καταδύεται βαθιά, μέχρι του ύψους του διχασμού της τραχείας (κίτρινο βέλος).
ΕΙΚΟΝΑ 2
Καταδυόμενη βρογχοκήλη .- Αξονική τομογραφία. Τομή στο ύψος του τραχήλου. Εμφανής η διόγκωση και των δύο λοβών του θυρεοειδούς.
ΕΙΚΟΝΕΣ 3 – 8
Καταδυόμενη βρογχοκήλη.-Αξονική τομογραφία. Τομές σε διάφορα επίπεδα, στο θώρακα. Εμφανής η παρεκτόπιση προς τα δεξιά της τραχείας (κίτρινο βέλος), που απωθείται από τον ευμεγέθη βαθιά καταδυόμενο αριστερό λοβό του θυρεοειδούς (κόκκινο βέλος).
ΕΙΚΟΝΑ 9
Καταδυόμενη βρογχοκήλη.-Αξονική τομογραφία, στο ύψος περίπου του κάτω ορίου του αριστερού λοβού (κόκκινο βέλος). Το κίτρινο βέλος αντιστοιχεί στην τραχεία, αμέσως πριν αρχίσει να διχάζεται σε δεξιό και αριστερό στελεχιαίο βρόγχο.
ΕΙΚΟΝΑ 10
Καταδυόμενη βρογχοκήλη.-Με το κίτρινο βέλος επισημαίνεται ο οισοφάγος, διακρίνεται ελάχιστα ο αέρας στον αυλό του. Και ο οισοφάγος απωθείται από τον βαθιά καταδυόμενο αριστερό λοβό προς τα δεξιά.
ΕΙΚΟΝΑ 11
Καταδυόμενη βρογχοκήλη.-Χειρουργικό παρασκεύασμα. Οι κίτρινες διακεκομμένες γραμμές αντιστοιχούν σχηματικά στο ύψος της δεξιάς και αριστεράς κλείδας. Η μπλε διακεκομμένη γραμμή αντιστοιχεί στο μέρος του αριστερού λοβού που καταδύεται βαθιά στο θώρακα (μεσοθωράκιο). Έχει μήκος 12 cm (120 mm). Η κόκκινη γραμμή (βέλος) πάνω αριστερά στην εικόνα απεικονίζει τη συνήθη κεφαλοουραία διάμετρο ενός φυσιολογικού λοβού θυρεοειδούς.
Καταδυόμενη βρογχοκήλη 906
Καταδυόμενη βρογχοκήλη 906
Καταδυόμενη βρογχοκήλη 906
Υπερπαραθυρεοειδισμός – Πρωτοπαθής
Υπερπαραθυρεοειδισμός – Δευτεροπαθής και Τριτοπαθής
Καταδυόμενη βρογχοκήλη 906
Καταδυόμενη βρογχοκήλη 906[/vc_column_text][/vc_column]
