Διπλό αδένωμα παραθυρεοειδούς: με αφορμή ασθενή μας

Παρουσίαση ασθενούς

Ο ασθενής ετών 65 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (υπερασβεστιαιμία, υπερπαραθορμοναιμία), που οφείλονταν σε διπλό αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Προεγχειρητικός απεικονιστικός εντοπιστικός έλεγχος

Υπερηχογράφημα

Στο υπερηχογράφημα θυρεοειδούς απεικονίσθηκε πίσω από το κατώτερο τριτημόριο του δεξιού λοβού μόρφωμα διαμέτρου 27 mm x 16.7 mm με περιφερική και εσωτερική αγγείωση και υπερηχογραφικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς (Εικόνα 1, αριστερό ένθετο). Δεν παρατηρήθηκαν ουσιώδη ευρήματα από τον θυρεοειδή αδένα. Σε επαφή με το οπίσθιο τμήμα της μεσότητας του αριστερού λοβού απεικονίζεται ο αριστερός άνω παραθυρεοειδής αδένας με διαστάσεις 8.3 mm x 5. 1 mm χωρίς αγγείωση (δεν χαρακτηρίζεται ως αδένωμα στο υπερηχογράφημα, εντούτοις επισημαίνεται ως εύρημα).

Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi

Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi παρατηρήθηκε ευμεγέθης περιοχή πίσω από τον δεξιό λοβό του θυρεοειδούς που προσλαμβάνει και κατακρατεί καθ’ υπεροχήν το ραδιοϊσότοπο. To εύρημα αυτό είναι ενδεικτικό παρουσίας υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού στην εν λόγω θέση. Δίνεται επίσης η εντύπωση ανάδειξης και δεύτερου μορφώματος παρά τον άνω πόλο του αριστερού λοβού που επίσης κατακρατεί το ραδιοϊσότοπο (sestamibi) (Εικόνα 1, δεξιό ένθετο).

Χειρουργική επέμβαση

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου.

Αρχικά γίνεται κινητοποίηση του δεξιού λοβού (Εικόνα 2, μαύρο βέλος) και ανάσπαση αυτού προς την μέση γραμμή. Βαθιά στη δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα και αντίστοιχα προς το όριο άνω και μέσου τριτημορίου του δεξιού λοβού ανευρίσκεται το μόρφωμα που περιγράφεται στον εντοπιστικό έλεγχο (βλ. παραπάνω) με μακροσκοπικούς χαρακτήρες τυπικούς αδενώματος παραθυρεοειδούς (Εικόνα 2, πράσινο βέλος).

Η προσπέλαση, παρασκευή, κινητοποίηση και αφαίρεση του αδενώματος γίνεται με πολύ μεγάλου βαθμού δυσκολία και λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του στην τραχειοοισοφαγική αύλακα δεξιά, κυρίως όμως λόγω της παρουσίας ουλωδών αλλοιώσεων στο χειρουργικό πεδίο λόγω προηγηθείσης επέμβασης στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης με τραχηλική προσπέλαση.

Αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό (αδένωμα), μεγίστης διαμέτρου 30 mm.

Στη συνέχεια γίνεται κινητοποίηση και ανάσπαση προς την μέση γραμμή του αριστερού λοβού, πίσω από τον οποίο και σε στενή σχέση με την κάψα του αδένα ανευρίσκεται δεύτερο αδένωμα παραθυρεοειδούς, με την τυπική μακροσκοπική εικόνα, όπως περιγράφεται στον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο ΙΕικόνα 3, μπλέ διακεκομένο βέλος). Μετά την κινητοποίηση και την παρασκευή του αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία που επιβεβαιώνει τη διάγνωση (αδένωμα παραθυρεοειδούς).

Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης όπου παρατηρείται σημαντική πτώση των επιπέδων αυτής μετά την εκτομή και του δεύτερου αδενώματος (από 292 pg/ml προεγχειρητικά σε 72 pg/ml μετά την αφαίρεση και των δύο αδενωμάτων, πτώση >>> 50 %).

Σημειώνεται ότι δεν αναγνωρίζεται μακροσκοπικά παθολογία στους δύο κάτω παραθυρεοειδείς .

Με βάση τα ευρήματα αυτά θεωρείται ότι η επέμβαση ήταν επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, με τις δυσκολίες εντούτοις που περιγράφηκαν παραπάνω.

Μετεγχειρητική πορεία

Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.

Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH = 20 pg/ml

Σχόλιο

Συνηθέστατα, σε ποσοστό 85 %, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς. Το διπλό αδένωμα παραθυρεοειδούς είναι μία αρκετά σπανιότερη αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού καθώς αντιστοιχεί σε ποσοστό περίπου 5 % του συνόλου των περιπτώσεων.

Σήμερα, όπου εφαρμόζεται η ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή, έχει τεράστια σημασία ο σωστός προεγχειρητικός εντοπισμός προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα αποτυχίας της επέμβασης (επιμένοντος υπερπαραθυρεοειδισμού).

Ο σωστός προεγχειρητικός εντοπισμός προϋποθέτει εμπειρία από την πλευρά του ακτινολόγου. Στην περίπτωση του ασθενούς που παρουσιάζουμε, το αδένωμα του αριστερού άνω παραθυρεοειδούς δεν χαρακτηρίσθηκε ως «αδένωμα» αλλά ως αριστερός άνω παραθυρεοειδής αδένας. Η ίδια σχετική ασάφεια υπήρχε και στο σπινθηρογράφημα. Τελικά – με βάση τα διεγχειρητικά ευρήματα – επιβεβαιώθηκε ότι επρόκειτο για διπλό αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Η ιδιαίτερη δυσκολία στην περίπτωση του ασθενούς μας ήταν η αρκετά βαθιά στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα θέση στην οποία βρίσκονταν το αδένωμα του δεξιού παραθυρεοειδούς. Η προσπέλασή του ήταν ιδιαίτερα δυσχερής και λόγω της θέσης του αλλά και λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού από την προηγηθείσα στον τράχηλο επέμβαση (βλ. παραπάνω). Η θέση του υποσημαίνει ότι επρόκειτο για το δεξιό άνω μάλλον παρά για το δεξιό κάτω παραθυρεοειδές.

Το περιστατικό που παρουσιάσθηκε τονίζει την σημασία και την αξία της εμπειρίας όλων όσων εμπλέκονται στην αντιμετώπιση των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό (συνηθέστατα αδένωμα παραθυρεοειδούς μονήρες ή σπανιότερα διπλό, αλλά και με υπερπλασία παραθυρεοειδών).