Λίαν ευμέγεθες αδένωμα παραθυρεοειδούς με βαριά υπερασβεστιαιμία και εξαιρετικά υψηλή υπερ-παραθορμοναιμία

ευμέγεθες αδένωμα παραθυρεοειδούς – Αιτία -διάγνωση εισόδου

Η ασθενής ετών 57 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση με διάγνωση «πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – αδένωμα παραθυρεοειδούς». Ακολουθεί σύντομη παρουσίαση του περιστατικού.

ευμέγεθες αδένωμα παραθυρεοειδούς – Παρουσίαση ασθενούς

Η ασθενής σε τυχαίο έλεγχο παρουσίασε βαριά υπερασβεστιαιμία (ασβέστιο ορού = 14 mg/dl) σε συνδυασμό με εξαιρετικά (ασυνήθιστα) υψηλά επίπεδα παραθορμόνης (έως 1878 pg/ml, παλαιότερη μέτρηση 517 pg/ml).

Τέθηκε έτσι η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Λόγω της βαριάς υπερασβεστιαιμίας άρχισε άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση με στόχο την μείωση των επιπέδων ασβεστίου ορού. Η αγωγή αυτή περιλάμβανε:

Ενυδάτωση ασθενούς με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών
Χορήγηση διουρητικής αγωγής (φουροσεμίδη, Lasix)
Χορήγηση κινακαλσέτης

Σταδιακά τα επίπεδα ασβεστίου επανήλθαν σε χαμηλά επίπεδα (οριακά αυξημένα, < 11 mg/dl).

Υπερηχογράφημα

Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε πίσω από το οπίσθιο τμήμα του κάτω πόλου του αριστερού λοβού και πίσω από την αριστερή κοινή καρωτίδα αρτηρία μόρφωμα με ηχομορφολογία συμβατή με αδένωμα αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς με διαστάσεις 38.1 x 21.4 mm. (Λίαν ευμέγεθες αδένωμα παραθυρεοειδούς ) Σε αντίστοιχη θέση δεξιά παρατηρείται μόρφωμα με διαστάσεις 13.7 x 5.7 mm χωρίς εσωτερική αγγείωση, που θα μπορούσε να αποδοθεί σε διογκωμένο παραθυρεοειδή αδένα (δεν χαρακτηρίζεται σαν αδένωμα) (Εικόνα 1).

Επέμβαση

Η ασθενής υποβλήθηκε σε αριστερά κάτω παραθυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία.

Βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα, προσπονδυλικά και πίσω από την αριστερή κοινή καρωτίδα αρτηρία ανευρίσκεται το μόρφωμα που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα (Εικόνα 2). Έχει σχετικά σκληρή υφή χωρίς να συμφύεται με τους πέριξ ιστούς.

Η κινητοποίησή του γίνεται με μεγάλου βαθμού δυσκολία λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του πίσω από την κοινή καρωτίδα. Αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία. Χωρίς ουσιώδη ευρήματα από τη δεξιά πλευρά του τραχήλου.

Ταχεία βιοψία

Η ταχεία βιοψία επιβεβαιώνει τη διάγνωση (αδένωμα παραθυρεοειδούς, μεγίστης διαμέτρου 40 mm)

Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης

Στη διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης παρατηρείται δραματική πτώση των επιπέδων αυτής μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης (από 1878 σε 178 pg/ml, μείωση >>>> 50 %).

Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.

Μετεγχειρητική πορεία

Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.

Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH = 46 pg/ml, Ca = 10.7 mg/dl

1η μετεγχειρητική ημέρα

Πρωί PTH=17 pg/ml, Ca=10.6 mg/dl

Απόγευμα PTH=12 pg/ml Ca=10.3 mg/dl

Ιστολογική εξέταση

Αδένωμα αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς

ΣΧΟΛΙΟ

Η περίπτωση που παρουσιάσθηκε είναι διδακτική για διάφορους λόγους:

Ο πρώτος είναι η απαραίτητη προετοιμασία για την ελάττωση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα, ώστε ο ασθενής να υποβληθεί με ασφάλεια στην επέμβαση υπό γενική αναισθησία
Ο δεύτερος είναι η ανάγκη εμπειρίας στην χειρουργική των παραθυρεοειδών ώστε να βρεθεί το αδένωμα παραθυρεοειδούς και να αφαιρεθεί με ασφάλεια. Ακόμη και αν γνωρίζουμε που βρίσκεται το αδένωμα, η ανεύρεσή του – όπως και η αφαίρεσή του – μπορεί να είναι δυσχερής λόγω θέσης.
Ο τρίτος είναι η ανάγκη προσεκτικής μετεγχειρητικής παρακολούθησης για το ενδεχόμενο εμφάνισης μετεγχειρητικά υποασβεστιαιμίας (βλ. προηγούμενη ανάρτηση).

Γίνεται έτσι εμφανές γιατί την αντιμετώπιση των ασθενών με αδένωμα παραθυρεοειδούς – πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό θα πρέπει να αναλαμβάνει εξειδικευμένος και έμπειρος χειρουργός παραθυρεοειδών.

ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ

ΕΙΚΟΝΑ 1

Υπερηχογράφημα – σχηματική απεικόνιση του ευμεγέθους αδενώματος (κάτω αριστερού παραθυρεοειδούς). Στο ένθετο (ασπρόμαυρη εικόνα) απεικονίζεται το αδένωμα (κίτρινο βέλος) που βρίσκεται στο πλαγιοπίσθιο τοίχωμα της τραχείας (λευκό βέλος) και εκτείνεται πίσω από την αριστερή κοινή καρωτίδα αρτηρία (κόκκινο βέλος).

ΕΙΚΟΝΑ 2

Εικόνες από την εξέλιξη της επέμβασης.

Αριστερή εικόνα: Το αδένωμα (κίτρινο βέλος) μόλις έχει ανευρεθεί και πριν την κινητοποίησή του. 1=αριστερός λοβός θυρεοειδούς (ανάσπαση προς την μέση γραμμή), 2=αριστερή κοινή καρωτίδα
Μεσαία εικόνα: Το αδένωμα (κίτρινο βέλος) έχει κινητοποιηθεί μερικώς 1=αριστερός λοβός, 2=αριστερή κοινή καρωτίδα
Δεξιά εικόνα: Το ευμέγεθες αδένωμα παραθυρεοειδούς (40 mm) μετά την εκτομή του.