Καρκίνος θυρεοειδούς – θυρεοειδεκτομή σε ασθενή μας με νοσογόνο παχυσαρκία: προβλήματα – ιδιαιτερότητες – πρακτική σημασία
Σύντομη παρουσίαση ασθενούς
Διάγνωση εισόδου – καρκίνος θυρεοειδούς
Η ασθενής ετών 32 προσήλθε με διάγνωση «θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς» για χειρουργική αντιμετώπιση. Η ασθενής παρουσιάζει επίσης νοσογόνο παχυσαρκία, (ύψος 170 cm, σωματικό βάρος 172 kgr, BMI = 59.5).
Προεγχειρητικός έλεγχος
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στον αριστερό λοβό όζος μεγίστης διαμέτρου 13 mm με ύποπτη ηχομορφολογία (μικροαποτιτανώσεις, ασαφή όρια, σκληρή υφή στην ελαστογραφία.ευρήματα που δημιουργούν αυξημένη υποψία να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς). Ταυτοποιήθηκε ως Bethesda V στην FNA . Συνυπάρχουν υπερηχογραφικά ευρήματα ενδεικτικά χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας.
Η λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων δεν ανέδειξε παθολογικούς τραχηλικούς λεμφαδένες σε όλα τα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου (κεντρικό και πλάγια).
Ασθενής ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Η επέμβαση εξελίχθηκε με σημαντικού βαθμού δυσκολία λόγω:
- του σωματότυπου της ασθενούς (νοσογόνος παχυσαρκία, εξαιρετικά βραχύς και ‘βαθύς’ τράχηλος)
- της δυσχερούς αποκόλλησης των δύο λοβών από την τραχεία προφανώς λόγω της συνυπάρχουσας θυρεοειδίτιδας (βλ. παραπάνω).
Δεν παρατηρήθηκαν μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου (βλ. και χαρτογράφηση).
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την χειρουργική επέμβαση και την γενική αναισθησία και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την επομένη της επέμβασης (1η μετεγχειρητική ημέρα) σε άριστη γενική κατάσταση.
Σχόλια
Παχυσαρκία και η ταξινόμησή της
Η νοσογόνος παχυσαρκία θεωρείται μία σύγχρονη ‘επιδημία΄. Η κατάταξη των ασθενών ανάλογα με το σωματικό τους βάρος, γίνεται με βάση τον δείκτη μάζας σώματος (Body Mass Index, BMI), ως εξής:
- ΒΜΙ <18,5: Λιπόσαρκος
- ΒΜΙ: 18,5 – 25 Φυσιολογικός
- ΒΜΙ > 25: Υπέρβαρος
- ΒΜΙ > 30: Παχύσαρκος
- ΒΜΙ > 35: Σοβαρή παχυσαρκία
- ΒΜΙ >40: Νοσογόνος παχυσαρκία
- ΒΜΙ >50: «Υπερ-νοσογόνος» παχυσαρκία
Ιδιαιτερότητες επεμβάσεων θυρεοειδούς-παραθυρεοειδών σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία με ιδιαίτερη έμφαση στους ασθενείς με διάγνωση ‘καρκίνος θυρεοειδούς’
Οι χειρουργικές επεμβάσεις θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών (θυρεοειδεκτομή – παραθυρεοειδεκτομή) σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία αποτελούν μία ιδιαίτερη πρόκληση. Αυτό οφείλεται στον ιδιαίτερο σωματότυπο των ασθενών αυτών που συνήθως χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά βραχύ και ‘βαθύ’ τράχηλο. Πολύ συχνά, στους ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία ο τράχηλος έχει ελάχιστο μόνο μήκος και η απόσταση που χωρίζει τον θυρεοειδή χόνδρο από την λαβή του στέρνου είναι εξαιρετικά μικρή (συχνά ~ 2 cm), αφήνοντας έτσι ελάχιστο χώρο για την προσπέλαση του θυρεοειδούς αδένα. Όχι σπάνια δίνεται η εντύπωση ότι ο τράχηλος είναι πρακτικά ανύπαρκτος και ότι η κεφαλή συνέχεται με τον θώρακα.
Επιπλέον, συνήθως στη νοσογόνο παχυσαρκία ο τράχηλος των ασθενών είναι ιδιαίτερα ‘βαθύς’. Με τον όρο ‘βαθύς τράχηλος’ περιγράφεται η αύξηση της προσθοπίσθιας διαμέτρου του τραχήλου. Ο θυρεοειδής αδένας στους ασθενείς αυτούς βρίσκεται αρκετά εν τω βάθει και συχνά οι λοβοί του επεκτείνονται και αρκετά πλάγια στον τράχηλο.
Τα προβλήματα αυτά επιτείνονται όταν συνυπάρχουν και κάποιες άλλες παράμετροι, όπως:
- Δυσκολία στην αποκόλληση των λοβών από την τραχεία (όπως στην περίπτωση της ασθενούς μας), συνηθέστατα λόγω θυρεοειδίτιδας
- Σημαντικού βαθμού διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα (ευμεγέθης βρογχοκήλη)
- Αυξημένη αγγείωση του θυρεοειδούς (όπως στην τοξική βρογχοκήλη)
- Κατάδυση του θυρεοειδούς στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (κάτι όχι σπάνιο στους ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία), καθώς – λόγω του βραχέος τραχήλου – ο θυρεοειδής, όσο αυξάνεται το μέγεθός του, επεκτείνεται προς τα κάτω βαθιά καταδυόμενος στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο
- Λεμφαδενικές μεταστάσεις (όταν υπάρχει καρκίνος θυρεοειδούς, θα πρέπει να γίνει ταυτόχρονος λεμφαδενικός καθαρισμός)
- Προηγούμενες επεμβάσεις στον τράχηλο
- Ακτινοβολία τραχήλου κλπ.
Επιπλέον, οι ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία μετά από κάθε επέμβαση υπό γενική αναισθησία είναι περισσότερο πιθανό να παρουσιάσουν κάποιες μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως θρόμβωση, επιπλοκές από το αναπνευστικό κλπ. Για το λόγο αυτό έχει μεγάλη σημασία η εκτέλεση της επέμβασης σε γρήγορο χρονικό διάστημα, χωρίς αδικαιολόγητες καθυστερήσεις και χωρίς αυτό να είναι σε βάρος της ποιότητας της επέμβασης.
Συμπερασματικό σχόλιο
Καθίσταται από τα παραπάνω προφανές ότι οι επεμβάσεις θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία θα πρέπει να επιχειρούνται από έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών, έτσι ώστε να διασφαλίζεται στο μέγιστο δυνατό βαθμό η ασφάλεια του ασθενούς και η τεχνική αρτιότητα της επέμβασης, παρά τις σημαντικές τεχνικές δυσκολίες που συχνά καλείται ο χειρουργός να αντιμετωπίσει στους ασθενείς αυτούς. Η ανάγκη του σωστού προεγχειρητικού ελέγχου είναι επίσης προφανής, έτσι ώστε ο χειρουργός να προχωρήσει στην επέμβαση ‘διαβασμένος’ αποφεύγοντας άσκοπους χειρισμούς σε ένα δύσκολο (‘εχθρικό’) χειρουργικό πεδίο, που παρατείνουν τη διάρκεια της επέμβασης και αυξάνουν την πιθανότητα επιπλοκών.
