Καρκίνος θυρεοειδούς και λεμφαδενικές μεταστάσεις – έχει σημασία το μέγεθος του ‘κακοήθους όζου’ (καρκίνου) για την πιθανότητα λεμφαδενικής διασποράς?
Εισαγωγή
Ο καρκίνος θυρεοειδούς εκδηλώνεται συχνά σαν όζος θυρεοειδούς. Η διάγνωση είναι δυνατόν να τεθεί προεγχειρητικά, με τη βοήθεια της υπερηχογραφικά καθοδηγούμενης παρακέντησης με λεπτή βελόνη του ύποπτου όζου. Ο καρκίνος θυρεοειδούς (και ειδικά η συνηθέστερη μορφή του, το θηλώδες καρκίνωμα) χαρακτηρίζεται από σχετικά αυξημένη πιθανότητα να υπάρχουν μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου. Έχει σχέση το μέγεθος του ΄κακοήθους όζου’ (καρκίνου) με την πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων? Παρουσιάζονται ενδεικτικά τρεις ασθενείς μας για τη σχετική συζήτηση.
Καρκίνος θυρεοειδούς και λεμφαδενικές μεταστάσεις
Ασθενής Α
Η ασθενής ηλικίας 36 ετών προσήλθε για διερεύνηση λόγω της παρουσίας ευμεγέθους μάζας στην αριστερά πλάγια τραχηλική χώρα, αντίστοιχα προς το κατώτερο προς μέσο τριτημόριο αυτής.
Ο απεικονιστικός έλεγχος (αξονική τομογραφία και υπερηχογράφημα) έδειξε ότι η μάζα αντιστοιχούσε σε bloc παθολογικών τραχηλικών λεμφαδένων. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά ευρήματα από τον θυρεοειδή (Εικόνα 2).
Η ασθενής υποβλήθηκε σε παρακέντηση με λεπτή βελόνη (Fine-Needle Aspiration, FNA) της μάζας. H κυτταρολογική εξέταση του υλικού παρακέντησης έδειξε ευρήματα συμβατά με λεμφαδενική μετάσταση από θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς.
Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου αριστερά (εκλεκτικό, selective, compartment-oriented lymph node dissection, επίπεδα VI, IV, III και ΙΙ).
Στην ιστολογική εξέταση βρέθηκε μία μικροσκοπική (διαμέτρου 2 mm) εστία θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς στον αριστερό λοβό. Μεταστάσεις βρέθηκαν στους δύο διογκωμένους λεμφαδένες (που αποτελούσαν το ευμέγεθες bloc). Οι υπόλοιποι 30 λεμφαδένες που αφαιρέθηκαν ήταν χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις.
Καρκίνος θυρεοειδούς και λεμφαδενικές μεταστάσεις
Ασθενής Β
Η ασθενής ετών 22 παρουσιάσθηκε με διάγνωση ‘θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς’.
Στο αρχικό υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε όζος μεγίστης διαμέτρου 12.9 mm στον άνω πόλο του αριστερού λοβού με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Ταυτοποιήθηκε ως Bethesda VI στην FNA. Στο υπερηχογράφημα (προ μηνός) που προσκομίζει η ασθενής δεν περιγράφονται οι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Ζητήθηκε πριν την επέμβαση να γίνει λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Στη χαρτογράφηση παρατηρήθηκε εκτεταμένη λεμφαδενική διασπορά της νόσου, τόσο στο κεντρικό διαμέρισμα, όσο και στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου (δεξιά και αριστερά). Στο κεντρικό διαμέρισμα παρατηρήθηκαν πολλαπλοί (> 8) παθολογικοί λεμφαδένες. Στα δεξιά πλάγια ανατομικά διαμερίσματα περιγράφονται τρεις παθολογικοί λεμφαδένες (επίπεδα ΙΙΙ και IV), διαμέτρου 22 mm και 10.2 mm (επίπεδο ΙΙΙ) και 15 mm (πίσω από τη δεξιά έσω σφαγίτιδα). Στο επίπεδο ΙΙΙ αριστερά έμπροσθεν της κοινής καρωτίδας απεικονίζεται παθολογικός λεμφαδένας διαμέτρου 18.5 mm. Στο επίπεδο IV υπάρχει bloc λεμφαδένων μεγίστης διαμέτρου 20.9 mm (Εικόνα 3).
Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή και σε εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (compartment-oriented lymph node dissection).
Στην ιστολογική βρέθηκαν διηθημένοι 8 από τους 35 συνολικά αφαιρεθέντες λεμφαδένες.
Καρκίνος θυρεοειδούς και λεμφαδενικές μεταστάσεις
Ασθενής Γ
Ο ασθενής ετών 50 προσήλθε με διάγνωση ‘θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς’ για χειρουργική αντιμετώπιση.
Στο υπερηχογράφημα που προσκομίζει ο ασθενής απεικονίσθηκε όζος μεγίστης διαμέτρου 9.8 mm στο δεξιό λοβό του θυρεοειδούς ύποπτης ηχομορφολογίας ο οποίος ταυτοποιήθηκε ως Bethesda VI στην FNA.
Ο ασθενής παραπέμφθηκε για χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου στην οποία απεικονίσθηκαν παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα (διαμέτρου 13.5 & 16.5 mm) και στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου δεξιά (6 παθολογικοί λεμφαδένες, διαμέτρου έως 27.8 mm, στο μέσο και κατώτερο τριτημόριο της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου (επίπεδα ΙΙΙ και IV) (Εικόνα 4).
Υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή και εκλεκτικό (compartment-oriented lymph node dissection) λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (κεντρικό [επίπεδο VI] και πλάγιο [επίπεδα IV – III -κατώτερο ΙΙ). Μεταστάσεις βρέθηκαν σε 9 από τους συνολικά 22 αφαιρεθέντες λεμφαδένες.
Καρκίνος θυρεοειδούς και λεμφαδενικές μεταστάσεις
ΣΧΟΛΙΟ
Η πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων στον καρκίνο θυρεοειδούς σχετίζεται με το μέγεθος της πρωτοπαθούς εστίας. Δηλαδή, όσο μεγαλύτερο είναι το μέγεθος του καρκίνου («κακοήθους όζου») τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις. Η πιθανότητα αυτή είναι εξαιρετικά μεγάλη όταν το μέγεθος της πρωτοπαθούς εστίας είναι > 3 cm.
Παρά ταύτα λεμφαδενικές μεταστάσεις μπορεί να υπάρχουν και όταν ο καρκίνος θυρεοειδούς έχει πολύ μικρότερο μέγεθος. Η πιο διδακτική περίπτωση από αυτές που αναφέρθηκαν παραπάνω είναι της ασθενούς Α, όπου υπήρχε λίαν ευμεγέθης λεμφαδενική μετάσταση από μία εξαιρετικά μικρού μεγέθους (λανθάνουσα ή ‘κρύφια’) εστία θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς. Η εστία αυτή δεν απεικονίσθηκε στον προεγχειρητικό έλεγχο (υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία) και βρέθηκε μόνο στην ιστολογική εξέταση μετά την επέμβαση (ολική θυρεοειδεκτομή + λεμφαδενικός καθαρισμός) στην οποία υποβλήθηκε η ασθενής αφού τεκμηριώθηκε με FNA η ταυτότητα της πάθησης.
Αλλά και στα δύο άλλα περιστατικά ο καρκίνος θυρεοειδούς είχε μικρό μέγεθος (στον ασθενή Γ ‘μικροσκοπικός’ καρκίνος, διάμετρος < 10 mm). Παρά ταύτα υπήρχε σημαντική λεμφαδενική διασπορά. Η διασπορά αυτή δεν ήταν απλώς μικροσκοπική (που πολλοί θεωρούν ότι δεν έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία) αλλά κλινική, δηλαδή εμφανής είτε με την κλινική εξέταση (όπως στην ασθενή Α) είτε στον απεικονιστικό έλεγχο.
Για το λόγο αυτό ο λεπτομερής έλεγχος των λεμφαδένων τραχήλου επιβάλλεται σε κάθε ασθενή στον οποίο έχει διαγνωστεί καρκίνος θυρεοειδούς. Η υπερηχογραφική χαρτογράφηση είναι η εξέταση εκλογής, τα αποτελέσματα της οποίας κατευθύνουν τον χειρουργό στην επιλογή της σωστής επέμβασης, που θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα ιδιαίτερα δεδομένα στον κάθε ασθενή.
Αυτονόητη είναι η σημασία της εμπειρίας τόσο του ακτινολόγου για την αξιόπιστη απεικόνιση του τραχήλου, όσο και του χειρουργού που θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει με ασφάλεια, αποτελεσματικότητα και ριζικότητα όχι απλά μία θυρεοειδεκτομή αλλά – αν και όταν χρειαστεί – και τον κατάλληλης έκτασης λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου.
