Πολυεστιακός καρκίνος θυρεοειδούς με αμφοτερόπλευρες λεμφαδενικές μεταστάσεις σε νεαρή (20 ετών) ασθενή μας
Εισαγωγή
Η ασθενής, ετών 20, προσήλθε με διάγνωση ‘θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς ‘ για χειρουργική αντιμετώπιση.
Προσκομίζει υπερηχογράφημα στο οποίο περιγράφεται όζος μεγίστης διαμέτρου 14.9 mm στον άνω πόλο του αριστερού λοβού με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες.
Έχει ήδη γίνει υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση του ύποπτου όζου με λεπτή βελόνη (FNA). Στην κυτταρολογική εξέταση του υλικού της παρακέντησης ο όζος ταυτοποιήθηκε ως Bethesda VI (θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς). Συνυπάρχουν ευρήματα ενδεικτικά χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας.
Δεν αναφέρονται παθολογικοί τραχηλικοί λεμφαδένες.
Περαιτέρω προεγχειρητικός έλεγχος
Καθώς υπάρχει διάγνωση ΄καρκίνος θυρεοειδούς΄ πριν την επέμβαση ζητήθηκε να γίνει χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου. Στη χαρτογράφηση περιγράφονται ύποπτοι λεμφαδένες τόσο στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου (επίπεδο VI) όσο και στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου (αριστερά και δεξιά). Συγκεκριμένα αναφέρονται:
- Ύποπτοι λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα (επίπεδο VI) του τραχήλου
- Αριστερά, ένας παθολογικός λεμφαδένας διαμέτρου 18.5 mm έμπροσθεν της κοινής καρωτίδας στο επίπεδο ΙΙΙ – προς ΙΙ και bloc λεμφαδένων συνολικής μεγίστης διαμέτρου 20.9 mm χαμηλά παρα-/οπισθο-σφαγιτιδικά (επίπεδο IV)
- Δεξιά, ένας παθολογικός και δυο ύποπτοι λεμφαδένες, διαμέτρου 22 mm, 10.2 mm και 15 mm στα επίπεδα ΙΙΙ και IV. Ο χαμηλότερος λεμφαδένας βρίσκεται πίσω από την δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα, παρά την έκφυσή της.
Συνυπάρχουν υπερηχογραφικά ευρήματα ενδεικτικά χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας (Hashimoto).
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής που επεκτείνεται άμφω κατά μήκος του προσθίου χείλους των στερνοκλειδομαστοειδών μυών.
Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή, η οποία εξελίσσεται με σχετική δυσκολία λόγω της δυσχερούς αποκόλλησης των δύο λοβών από την τραχεία (συνυπάρχουσα χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα, βλ. παραπάνω).
Ακολουθεί κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός, που εκτείνεται από το ύψος του υοειδούς οστού μέχρι το επίπεδο VII (ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο). Παρατηρούνται πολλαπλοί μακροσκοπικά ύποπτοι λεμφαδένες, οι οποίοι εντοπίζονται χαμηλά στον τράχηλο και εισέρχονται στο πρόσθιο άνω μεσοθωράκιο (επίπεδα VI και VII). Η κινητοποίηση και η αφαίρεσή τους από το επίπεδο VII είναι εξαιρετικά δυσχερής καθώς εκτείνονται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο πίσω από τη σφαγή του στέρνου.
Ακολουθεί – βάσει των ευρημάτων της χαρτογράφησης – πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (αριστερά και δεξιά, επίπεδα κατώτερο ΙΙ, ΙΙΙ και IV).
Στη διάρκεια του λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίζονται οι λεμφαδένες που περιγράφονται σαν παθολογικοί στη χαρτογράφηση.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
- Θηλώδης καρκίνος μεγίστης διαμέτρου 15 mm στον αριστερό λοβό με μικροθηλώδες πρότυπο ανάπτυξης και παρουσία κυττάρων hobnail (micropapillary/hobnail variant) σε ποσοστό ~ 60 % της έκτασής του.
- Παρατηρείται διήθηση – διάσπαση κάψας, χωρίς εξωθυρεοειδική επέκταση
- Στον ίδιο (αριστερό λοβό) παρατηρούνται ανάλογες πολλαπλές μικροσκοπικές εστίες (< 1 mm) με ψαμμώδη σωμάτια
- Έντονες αλλοιώσεις χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας Hashimoto
- Μεταστάσεις σε 6 από τους συνολικά 39 αφαιρεθέντες λεμφαδένες (1 στο κεντρικό διαμέρισμα, 4 αριστερά πλάγια και 1 δεξιά πλάγια)
Μετεγχειρητική αγωγή
Η ασθενής παραπέμπεται για επικουρική (συμπληρωματική, adjuvant) θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.
Σχόλιο
Καρκίνος θυρεοειδούς – Με αφορμή την ασθενή που παρουσιάσθηκε τονίζονται τρία σημαντικά σημεία:
- Η μεγάλη σημασία του σωστού προεγχειρητικού ελέγχου. Βάσει των ευρημάτων του προεγχειρητικού ελέγχου επιλέγεται και το είδος και η έκταση της επέμβασης
- Η δυνατότητα και η ετοιμότητα του χειρουργού να εκτελέσει και πλέον σύνθετες επεμβάσεις – πέραν της απλής θυρεοειδεκτομής. Εν προκειμένω αναφερόμαστε στον λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου.
- Η εμπειρία του ακτινολόγου που καλείται να αξιολογήσει όχι μόνο τον θυρεοειδή αδένα αλλά και τους λεμφαδένες του τραχήλου
Ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι μία πάθηση που θα πρέπει να αντιμετωπίζεται από εξειδικευμένη ομάδα γιατρών, μεταξύ των οποίων κεντρικό ρόλο παίζει ο χειρουργός και ο ακτινολόγος.
ΛΕΖΑΝΤΑ ΕΙΚΟΝΑΣ
Αριστερά αποδίδονται σχηματικά τα ευρήματα του αρχικού υπερηχογραφήματος με το οποίο προσήλθε η ασθενής (βλ. κείμενο). Απεικονίζεται σχηματικά ο καρκίνος θυρεοειδούς. Δεξιά τα ευρήματα του υπερηχογραφικού ελέγχου των λεμφαδένων (χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου). Απεικονίζεται και πάλι ο καρκίνος θυρεοειδούς στον αριστερό λοβό και οι ύποπτοι/παθολογικοί λεμφαδένες
