Καταδυόμενη βρογχοκήλη και πιεστικά φαινόμενα – με αφορμή ασθενή μας
Εισαγωγή – ορισμός
Με τον όρο ‘ καταδυόμενη βρογχοκήλη ‘ περιγράφεται η βρογχοκήλη (διόγκωση θυρεοειδούς) που επεκτείνεται σε βάθος στο θώρακα (μεσοθωράκιο). Η καταδυόμενη βρογχοκήλη παρατηρείται σαν αποτέλεσμα σταδιακής αύξησης του μεγέθους του θυρεοειδούς, που – σε αυτή την περίπτωση – βρίσκει τον ‘χώρο’ για την επέκτασή της πίσω από το στέρνο και τις κλείδες (δεξιά ή αριστερά ή αμφοτερόπλευρα) στο λεγόμενο πρόσθιο άνω μεσοθωράκιο.
Καταδυόμενη βρογχοκήλη και πιεστικά φαινόμενα
Για να φθάνει μία βρογχοκήλη να καταδυθεί στο μεσοθωράκιο και να χαρακτηριστεί σαν ‘ καταδυόμενη βρογχοκήλη ‘ θα πρέπει να έχει αποκτήσει μεγάλο μέγεθος. Συχνά, για το λόγο αυτό η βρογχοκήλη αυτή χαρακτηρίζεται και σαν ‘ευμεγέθης’ ή ‘γιγάντια’. Λόγω ακριβώς του μεγάλου της μεγέθους συχνά προκαλεί πίεση στα παρακείμενα όργανα ή ανατομικά στοιχεία, με αποτέλεσμα να παρατηρηθούν τα λεγόμενα ‘πιεστικά φαινόμενα’.
Συνηθέστατα πιέζεται η τραχεία, καθώς αυτή βρίσκεται σε άμεση επαφή με τον διογκωμένο θυρεοειδή αδένα. Αν η διόγκωση αφορά τον ένα λοβό, τότε ασκείται πίεση στην τραχεία από την μία πλευρά, με αποτέλεσμα την παρεκτόπισή της προς την αντίθετη πλευρά του τράχηλου. Αν είναι διογκωμένοι και οι δύο λοβοί του θυρεοειδούς, τότε ασκείται πίεση και από τις δύο πλευρές της τραχείας. Και στις δύο περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί δύσπνοια και αναπνευστική δυσχέρεια, που είναι μεγαλύτερης έντασης αν η πίεση επί της τραχείας είναι αμφοτερόπλευρη.
Το δεύτερο όργανο κατά σειρά συχνότητας όργανο που μπορεί να δεχθεί πίεση από τον διογκωμένο θυρεοειδή στους ασθενείς με καταδυόμενη βρογχοκήλη είναι ο οισοφάγος. Σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής αισθάνεται δυσκολία στην κατάποση των τροφών (δυσφαγία ή δυσκαταποσία). Πίεση επί του οισοφάγου ασκείται όταν η καταδυόμενη βρογχοκήλη επεκτείνεται όχι μόνο προς τα κάτω (στο μεσοθωράκιο) αλλά και προς τα οπίσω (προς την σπονδυλική στήλη).
Παρουσίαση ασθενούς
Ο ασθενής ετών 59 προσήλθε με διάγνωση ‘ευμεγέθης καταδυόμενη βρογχοκήλη (πολυοζώδης, μη τοξική) για χειρουργική αντιμετώπιση. Στο ιστορικό του αναφέρεται άπνοια ύπνου (πρόκειται να διερευνηθεί) και αίσθημα δύσπνοιας κυρίως όταν κουράζεται.
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκαν διάσπαρτοι πολλαπλοί όζοι μεγέθους έως 4 cm, σε αμφότερους τους λοβούς του θυρεοειδούς. Παρατηρείται κατάδυση του αριστερού λοβού στο ανώτερο μεσοθωράκιο.
Στην αξονική τομογραφία παρατηρείται μεγάλου βαθμού διόγκωση και ανομοιογένεια του θυρεοειδικού παρεγχύματος. Η διόγκωση αφορά κυρίως τον ισθμό και τον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς, που καταδύεται στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, μέχρι του ύψους των μεγάλων αγγείων. Παρατηρείται μετατόπιση της τραχείας, δεξιά της μέσης γραμμής (Εικόνες 2 και 3).
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κατά την επέμβαση παρατηρήθηκε πολύ μεγάλου βαθμού διόγκωση και των δύο λοβών του θυρεοειδούς, κυρίως του αριστερού, που καταδύεται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο («γιγάντια» καταδυόμενη βρογχοκήλη). Η κινητοποίηση των δύο λοβών γίνεται με μεγάλου βαθμού δυσκολία λόγω των αυξημένων διαστάσεών τους, της κατάδυσης του αριστερού λοβού στο μεσοθωράκιο και του σωματότυπου του ασθενούς (βαθύς και βραχύς τράχηλος). Δυσχερής είναι επίσης η αποκόλληση του αδένα από την τραχεία. Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση – παρά τις σημαντικές τεχνικές δυσκολίες που αναφέρθηκαν παραπάνω – εξελίχθηκε ομαλά.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Σχόλιο
Η καταδυόμενη βρογχοκήλη μπορεί να είναι μία πρόκληση για τον χειρουργό. Θα πρέπει να αναμένονται τεχνικές δυσκολίες κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Ο έμπειρος χειρουργός είναι σε θέση σχεδόν πάντα να αφαιρέσει την καταδυόμενη βρογχοκήλη από την τραχηλική τομή χωρίς να χρειαστεί στερνοτομή. Οι χειρισμοί θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί, κυρίως για την αποφυγή αιμορραγίας από το μεσοθωράκιο.
Στην καταδυόμενη βρογχοκήλη ενδείκνυται πάντα χειρουργική επέμβαση λόγω των εξ ορισμού λίαν αυξημένων διαστάσεων του θυρεοειδούς. Η παρουσία πιεστικών φαινομένων αποτελεί μία επιπλέον ένδειξη επέμβασης.
Η ανακούφιση του ασθενούς από τα πιεστικά φαινόμενα είναι άμεση, εντυπωσιακή και οριστική.
Η αντιμετώπιση των ασθενών με καταδυόμενη βρογχοκήλη από εξειδικευμένη ομάδα γιατρών (βασικό μέρος της οποίας είναι και ο χειρουργός θυρεοειδούς) διασφαλίζει την βέλτιστη και ασφαλή εκτέλεση της επέμβασης, με τα καλύτερα αποτελέσματα για τον ασθενή και με ταχύτατη αποκατάσταση και ανάρρωση.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Σχηματική αναπαράσταση – ασθενής με δύσπνοια λόγω ευμεγέθους καταδυόμενης βρογχοκήλης και πίεσης της τραχείας εκ των έξω
ΕΙΚΟΝΑ 2
Εμφανής η παρεκτόπιση της τραχείας προς τα δεξιά (κόκκινο βέλος) λόγω πίεσης αυτής εκ των έξω από τον ιδιαίτερα διογκωμένο αριστερό λοβό που καταδύεται στο μεσοθωράκιο.
ΕΙΚΟΝΑ 3
Αξονική τομογραφία – απεικονίζεται και πάλι η παρεκτόπιση της τραχείας (κίτρινο βέλος) προς τα δεξιά της μέσης γραμμής (διακεκομμένη μπλε γραμμή) και ο αριστερός λοβός που καταδύεται στο μεσοθωράκιο (κόκκινο βέλος) (σε δύο τομές, Α σε ψηλότερο επίπεδο και Β σε χαμηλότερο).
