Υπερθυρεοειδισμός και έκταση θυρεοειδεκτομής – με αφορμή ασθενή μας
Εισαγωγή
Υπερθυρεοειδισμός (νόσος Graves) και θυρεοειδεκτομή- η σημασία της έκτασης της θυρεοειδεκτομής (με αφορμή μία ασθενή μας)-. Η ασθενής ετών 36 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση υποτροπής υπερθυρεοειδισμού. Η ασθενής αναφέρει ολική θυρεοειδεκτομή αλλαχού προ ολίγων ετών. Ο υπερθυρεοειδισμός υποτροπίασε στη συνέχεια (έκτοτε υπό αγωγή με unimazole),
Προεγχειρητικός υπερηχογραφικός έλεγχος
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε σημαντικό θυρεοειδικό υπόλειμμα στην ανατομική θέση του αριστερού λοβού. Οι διαστάσεις του υπολείμματος είναι 30 x 10 x 8 mm. Εντός αυτού παρατηρείται οζόμορφη αλλοίωση διαμέτρου 10 mm, χωρίς υπερηχογραφικές ενδείξεις κακοήθειας.
Σε άμεση επαφή με το υπόλειμμα αυτό υπάρχει μικρότερο υπόλειμμα 12 x 6 mm. Στο επίπεδο του θυρεοειδούς χόνδρου, ελαφρώς δεξιά της μέσης γραμμής υπάρχει οζίδιο με χαρακτήρες όζου θυρεοειδούς διαμέτρου 9.8 χ 5.7 mm, ενώ στο επίπεδο του υοειδούς οστού υπάρχει οζώδης εστία διαμέτρου 8 mm.
Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Λοιπός προεγχειρητικός έλεγχος
Η ασθενής ήταν ευθυροειδική (υπό αγωγή με unimazole).
Ο λοιπός εργαστηριακός έλεγχος ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε επανεπέμβαση (συμπληρωματική [completion] θυρεοειδεκτομή) με διάνοιξη της παλιάς τομής. Η παρασκευή και η κινητοποίηση του θυρεοειδικού υπολείμματος αριστερά γίνεται με ιδιαίτερη δυσκολία λόγω της (αναμενόμενης) παρουσίας ουλώδους ιστού από την προηγηθείσα επέμβαση. Η αποκόλλησή του από την τραχεία γίνεται επίσης με δυσκολία. Σε παρακείμενη θέση και αντίστοιχα προς το κάτω όριο αυτού αναγνωρίζεται η δεύτερη οζόμορφη εστία, επί της τραχείας (βλ υπερηχογράφημα) και αντίστοιχα προς το πλάγιο τοίχωμα αυτής, η οποία και αφαιρείται.
Μέσω της ίδιας τομής αναγνωρίζεται μπροστά από τον θυρεοειδή χόνδρο το οζίδιο διαμέτρου ~ 10 mm που αφαιρείται ακέραιο.
Αρκετά ψηλά στον τράχηλο, αντίστοιχα προς το υοειδές οστούν αναγνωρίζεται και το έτερο οζίδιο διαμέτρου 8 mm.Η προσπέλασή του μέσω της ίδιας τομής είναι εξαιρετικά δυσχερής λόγω της υψηλής του θέσης στον τράχηλο. Η εκτομή του καθίσταται εφικτή με ιδιαίτερη δυσκολία.
Καθόλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία και των δύο παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων.
Η επέμβαση εξελίχθηκε με σημαντική δυσκολία λόγω της παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων ένεκα της προηγηθείσης επέμβασης, αλλά και λόγω της υψηλής θέσης στον τράχηλο των δύο μικρότερων οζιδίων που περιγράφηκαν παραπάνω.
Παρά τις δυσκολίες αυτές, η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή.
Η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Ο υπερθυρεοειδισμός επιβεβαιώθηκε στην ιστολογική εξέταση, η οποία έδειξε νόσο Graves (διάχυτη υπερπλασία σε φάση κολλοειδούς μετατροπής)
Σχόλια
Ο υπερθυρεοειδισμός είναι μία όχι σπάνια ενδοκρινοπάθεια. Αν και η αρχική αντιμετώπιση είναι συντηρητική, σε ένα ποσοστό ασθενών κάποια στιγμή θα χρειαστεί θυρεοειδεκτομή, συνήθως λόγω απορρύθμισης του ασθενούς ή λόγω επιπλοκών φαρμακευτικής αιτιολογίας.
Η ολική ή η σχεδόν ολική (near-total) θυρεοειδεκτομή είναι η επέμβαση εκλογής για την αντιμετώπιση της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης. H σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή ορίζεται ως παραμονή ελάχιστου υπολείμματος (κατ΄εκτίμηση ~ 1 gr) δεξιά και αριστερά της τραχείας, σε αντίθεση με την ολική θυρεοειδεκτομή όπου θεωρητικά γίνεται πλήρης αφαίρεση του θυρεοειδούς. Οι δύο αυτές επεμβάσεις συνοδεύονται από εξαιρετικά μικρό ποσοστό υποτροπής της νόσου Graves’.
Αντίθετα, η παραμονή μεγαλύτερου υπολείμματος θυρεοειδικού ιστού είναι πιθανόν να οδηγήσει σε υποτροπή του υπερθυρεοειδισμού. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να απαιτηθεί επανεπέμβαση, η οποία είναι τεχνικά δυσκολότερη (λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού από την προηγηθείσα θυρεοειδεκτομή), ενώ αυξάνει την ταλαιπωρία του ασθενούς και το κόστος της αντιμετώπισης της νόσου.
Το παράδειγμα της ασθενούς που αναφέρθηκε υπογραμμίζει τη σημασία της σωστής αρχικής αντιμετώπισης. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να λυθεί άμεσα και οριστικά το πρόβλημα. Αυτονόητη είναι η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού που θα αναλάβει την αρχική θυρεοειδεκτομή, η οποία θα πρέπει να είναι ολική ή σχεδόν ολική. Ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς ειναι σε θέση να εκτελέσει με ασφάλεια την ολική/σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή, ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών και υποτροπής της νόσου.
ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΟΡΑΦΑΣ / ΜΗΤΕΡΑ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ
[/vc_column_text][/vc_column]