Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (μεσοθωρακίου) – αφαίρεση μέσω τραχηλικής τομής

Παρουσίαση ασθενούς

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός σε ασθενή με έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (μεσοθωρακίου).-Η ασθενής, ετών 42, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (υπερασβεστιαιμία – υπερπαραθορμοναιμία), που οφείλονταν σε έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (μεσοθωρακίου).

Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος

Ο αρχικός προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος περιελάμβανε υπερηχογράφημα θυρεοειδούς- παραθυρεοειδών και σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99-sestamibi.

Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς-παραθυρεοειδών

Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στο ανώτερο μεσοθωράκιο στη μέση γραμμή και παρά την έκφυση της ανωνύμου αρτηρίας υπόηχο μόρφωμα μεγίστης διαμέτρου 17.5 mm. Οι ηχομορφολογικοί χαρακτήρες του μορφώματος είναι συμβατοί με έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς .

Σημειώνεται επίσης η παρουσία υποηχογενούς μορφώματος διαμέτρου 9.3 mm σε επαφή με τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού (διογκωμένος παραθυρεοειδής?, εξωφυτικός όζος θυρεοειδούς?).

Δεν απεικονίσθηκαν κλινικά σημαντικές βλάβες στο θυρεοειδικό παρέγχυμα.

Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών (Tc99-sestamibi scan)

Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών απεικονίσθηκε περιοχή αυξημένης πρόσληψης στο μεσοθωράκιο. Η σπινθηρογραφική εικόνα είναι συμβατή με έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (μεσοθωρακίου).

Αξονική τομογραφία θώρακα

Το κρίσιμο ερώτημα ήταν αν το αδένωμα μπορεί να αφαιρεθεί μέσω τραχηλικής τομής ή αν είναι πιθανόν να απαιτηθεί στερνοτομή.

Με βάση τα υπερηχογραφικά ευρήματα, ο ακτινολόγος- παρά την εμπειρία του – δεν μπορούσε να δώσει περισσότερες πληροφορίες όσον αφορά το βάθος εντός του προσθίου άνω μεσοθωρακίου στο οποίο βρίσκεται το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς και συνέστησε αξονική τομογραφία θώρακα.

Στην αξονική τομογραφία απεικονίσθηκε το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς πίσω από την λαβή του στέρνου, ελαφρά προς τα δεξιά, στο ύψος της έκφυσης της ανωνύμου αρτηρίας και σε επαφή με αυτή.

Χειρουργική επέμβαση

Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Η διερεύνηση γίνεται στην περιοχή που υποδεικνύεται από τον παραπάνω εντοπιστικό έλεγχο.

Στο πρόσθιο ανώτερο μεσοθωράκιο, πίσω από το στέρνο και την δεξιά κλείδα, σε στενή επαφή με την ανώνυμο αρτηρία (η οποία βρίσκεται όπισθεν του αδενώματος) ανευρίσκεται η περιγραφείσα βλάβη (έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς).

Η κινητοποίηση και η παρασκευή της γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και δυσκολία λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης αυτής. Η παρουσία της κλείδας και του στέρνου έμπροσθεν του αδενώματος περιορίζει σημαντικά την έκθεση του χειρουργικού πεδίου. Η βλάβη διαχωρίζεται από την ανώνυμο αρτηρία. Η κινητοποίηση του κάτω ορίου του αδενώματος είναι ιδιαίτερα δυσχερής καθώς το αδένωμα έχει επίμηκες σχήμα και επεκτείνεται προς τα κάτω στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Με λεπτούς χειρισμούς επιτυγχάνεται η εκτομή ακεραίου του αδενώματος.

Στη συνέχεια αναγνωρίζεται και το άλλο μόρφωμα που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα σε επαφή με τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού. Δίνει την εντύπωση ότι πρόκειται για εξωφυτικό όζο θυρεοειδούς.

Τόσο το μόρφωμα του μεσοθωρακίου, όσο και η μικρή οζώδης βλάβη παρά τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού αποστέλλονται για ταχεία βιοψία. Η απάντηση είναι για μεν το πρώτο ότι πρόκειται πράγματι για αδένωμα παραθυρεοειδούς, για δε την δεύτερη βλάβη ότι πρόκειται για όζο θυρεοειδούς (εξωφυτικό).

Μετά την εκτομή των ως άνω μορφωμάτων αποστέλλεται δείγμα αίματος για διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης η οποία επιβεβαιώνει τη δραματική πτώση των επιπέδων αυτής (από 215 pg/ml πριν την έναρξη της επέμβασης σε 18 pg/ml).

Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.

Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.