Επιμένων πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς – Ιστορικό ασθενούς

Επιμένων περπαραθυρεοειδισμός – Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (οπισθοκαρωτιδικό). Η ασθενής, ετών 47, προσήλθε με διάγνωση “επιμένων πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός” για χειρουργική αντιμετώπιση. Στο ιστορικό της περιγράφονται δύο επεμβάσεις.

Ολική θυρεοειδεκτομή (πριν από 18 μήνες)

Η ασθενής είχε υποβληθεί πριν από 18 περίπου μήνες σε ολική θυρεοειδεκτομή για οζώδη θυρεοειδοπάθεια αλλαχού. Αναφέρεται εργώδης μετεγχειρητική πορεία.

Η ιστολογική έδειξε ήπιες αλλοιώσεις οζώδους υπερπλασίας (πολυοζώδους βρογχοκήλης).Σημειώνεται η παρουσία μικροσκοπικού θηλώδους καρκινώματος αριστερού λοβού (0.8 mm) (τυχαίο εύρημα, χωρίς κλινική σημασία).

Επισημαίνεται ότι στην την ιστολογική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος περιγράφεται η παρουσία δύο παραθυρεοειδών αδένων. Οι παραθυρεοειδείς αυτοί συναφαιρέθηκαν κατά την διάρκεια της θυρεοειδεκτομής (incidental / accidental parathyroidectomy), ένας δεξιά και ένας αριστερά.

Εντούτοις δεν προσδιορίζεται η ακριβής τους θέση (δηλαδή αν πρόκειται για άνω ή κάτω παραθυρεοειδή στην κάθε πλευρά του τραχήλου). Οι παραθυρεοειδείς δεν παρουσιάζουν κάποιες ιδιαίτερες αλλοιώσεις.

Ερευνητική τραχήλου (πριν από 10 μήνες)

Μετά την θυρεοειδεκτομή, σε εξετάσεις αίματος, διαπιστώθηκε αύξηση των επιπέδων παραθορμόνης ορού (μέγιστη τιμή 225 pg/ml), ασβεστίου ορού (ήπια υπερασβεστιαιμία, 10.7 mg/dL) και υπερασβεστιουρία (ασβέστιο ούρων 24ωρου 365 mg/24).

Η διάγνωση “πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός’ τέθηκε βιοχημικά, βάσει των παραπάνω εξετάσεων. Σημειώνεται ότι ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός δεν είχε διαγνωστεί πριν την θυρεοειδεκτομή.

Ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος ανέδειξε κάποια ύποπτα (για αδένωμα παραθυρεοειδούς δεξιά) ευρήματα. Εντούτοις, δεν περιγράφεται η ακριβής του θέση (περιγράφεται στην ‘κοίτη του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς’).

Το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών (Tc99-sestamibi scan) ήταν χωρίς σαφή ευρήματα.

Σημειώνεται η παρουσία πολλαπλών διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων, αντιδραστικής (μεταφλεγμονώδους) αιτιολογίας.

Η ασθενής ενημερώθηκε για τις τεχνικές δυσκολίες που παρουσιάζει η επανεπέμβαση, όπως επίσης και για τις τυχόν άλλες διαθέσιμες επιλογές. Υποβλήθηκε τελικά σε ερευνητική τραχήλου πριν από 10 περίπου μήνες.

Κατά την επέμβαση αφαιρέθηκαν πολλαπλά μορφώματα που αρχικά θεωρήθηκαν ότι αντιστοιχούσαν στο υπερηχογραφικό εύρημα, αλλά τελικά επρόκειτο για λεμφαδένες (βλ. παραπάνω). Η επανεπέμβαση ήταν ιδιαίτερα εργώδης και κατά τη διάρκεια αυτής ελέγχεται λεπτομερώς η περιοχή της δεξιάς τραχειοοισοφαγικής αύλακας από το ύψος άνωθεν των άνω ορίων του θυρεοειδούς χόνδρου μέχρι την είσοδο της θωρακικής κοιλότητας.

Η ταχεία βιοψία όσων μορφωμάτων αφαιρούνται στην διάρκεια του ελέγχου αυτού είναι αρνητική για την παρουσία παραθυρεοειδικού ιστού (σταθερά περιγράφεται η παρουσία λεμφαδένων, βλ. και παραπάνω, υπερηχογραφικά ευρήματα).

Προτάθηκε τότε και πριν επιχειρηθεί νέα χειρουργική επέμβαση να εντοπιστεί με ακρίβεια και αξιοπιστία η θέση του αδενώματος, καθώς είναι πιθανόν να ευθύνεται κάποιο αδένωμα σε έκτοπη θέση.

Υπερπαραθυρεοειδισμός και Εντοπιστικός έλεγχος: έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς

Στο τελευταίο υπερηχογράφημα, σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, παρατηρήθηκε έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς διαστάσεων 13 x 8.7 x 5 mm στο επίπεδο της χειρουργικής τομής. Το αδένωμα βρίσκεται ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΩΤΙΔΑ σε απόσταση περίπου 3 – 5 mm από αυτήν (οπισθοκαρωτικό έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς).

Προϋυπόθεση για την νέα επέμβαση ήταν να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να αποφευχθεί το ενδεχόμενο σύγχυσης του μορφώματος με διογκωμένο λεμφαδένα (βλ. παραπάνω, δεύτερη επέμβαση). Για το λόγο αυτό έγινε υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση του μορφώματος και μέτρηση της παραθορμόνης στο έκπλυμα. Διαπιστώθηκαν ιδιαίτερα αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης (> 1500 pg/ml).

Με βάση τα παραπάνω ευρήματα θεωρείται ότι το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς εντοπίσθηκε επιτυχώς προεγχειρητικά με τον απεικονιστικό έλεγχο. Μετά από συζήτηση με την ασθενή για τις διαθέσιμες επιλογές αποφασίσθηκε η επανεπέμβαση.

Χειρουργική επέμβαση

Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία και με διάνοιξη της παλιάς τομής. Η αναγνώριση και η παρασκευή των ανατομικών στοιχείων γίνεται με πολύ μεγάλη δυσκολία και με ιδιαίτερη προσοχή, λόγω της αναμενόμενης παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων (δύο προηγηθείσες επεμβάσεις).

Αρχικά γίνεται αναγνώριση (ψηλαφητικά) της κοινής καρωτίδας καθώς το αδένωμα βρίσκεται πίσω από αυτή. Η κοινή καρωτίδα είναι στερά καθηλωμένη επί της τραχείας και επί του λάρυγγα σε όλη τη διαδρομή που ελέγχεται.

Αναγνωρίζεται στη συνέχεια και κινητοποιείται η έσω σφαγίτιδα φλέβα (επί τα εκτός της κοινής καρωτίδας). Λόγω των στερών συμφύσεων της κοινής καρωτίδας με την τραχεία και τον λάρυγγα, αρχικά γίνεται προσπάθεια εισόδου στον οπισθοκαρωτιδικό χώρο από τα πλάγια της καρωτίδας (μεταξύ αυτής και της έσω σφαγίτιδας). Με την προσπέλαση αυτή δεν αναγνωρίζεται το αδένωμα.

Για το λόγο αυτό ακολουθεί εργώδης προσεκτική αποκόλληση της καρωτίδας από την τραχεία / λάρυγγα.

Μετά την αποκόλληση της κοινής καρωτίδας αναγνωρίζεται και παρασκευάζεται το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο σε όλο του το μήκος.

Ο έλεγχος για την ανεύρεση του αδενώματος αρχικά γίνεται στο ύψος της χειρουργικής τομής όπως υποδεικνύεται από τον υπερηχογραφικό έλεγχο. Στο ύψος αυτό δεν αναδεικνύεται ύποπτη βλάβη. Για το λόγο αυτό συνεχίζεται η κινητοποίηση, παρασκευή και αποκόλληση της κοινής καρωτίδας (από τραχεία/ λάρυγγα) με κεφαλική κατεύθυνση, σαφώς ψηλότερα σε σχέση με την αναμενόμενη θέση του αδενώματος.

Σε ψηλότερη επίπεδο από το περιγραφόμενο στον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο και πίσω από την κοινή καρωτίδα ανευρίσκεται τελικά μόρφωμα με μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Οι διαστάσεις του είναι αυτές που περιγράφονται στο υπερηχογράφημα. Η παρασκευή του μορφώματος γίνεται με προσοχή, έλκοντας επί τα εκτός και ανασπώντας την κινητοποιημένη κοινή καρωτίδα.

Ταχεία βιοψία

Το μόρφωμα αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό (έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς).

Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης ορού

Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση επιπέδων παραθορμόνης ορού η οποία επιβεβαιώνει τη δραματική πτώση των επιπέδων αυτής (από 100 pg/ml σε 11 pg/ml) μετά την εκτομή του αδενώματος).

Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός θεωρείται ότι αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με την χειρουργική επέμβαση, η οποία ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.

Η επέμβαση, παρά τις ιδιαίτερες τεχνικές δυσχέρειες που περιγράφηκαν παραπάνω, εξελίχθηκε ομαλά.

Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.