Εισαγωγή
Καρκίνος θυρεοειδούς και θερμός όζος θυρεοειδούς – μία σπάνια συνύπαρξη: με αφορμή μία ασθενή μας. Σύμφωνα με τις οδηγίες της ΑΤΑ (American Thyroid Association), όταν ένας όζος θυρεοειδούς έχει διάμετρο > 1 cm θα πρέπει να γίνεται μέτρηση των επιπέδων TSH (θυρεοτροπίνης) ορού. Εάν τα επίπεδα TSH είναι κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα, θα πρέπει να ακολουθεί σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς.
Σπινθηρογραφική ταξινόμηση όζων
Με βάση τα σπινθηρογραφικά ευρήματα ένας όζου θυρεοειδούς ταξινομείται σε μία από τις εξής τρεις κατηγορίες:
- ΘΕΡΜΟΣ ΟΖΟΣ-έτσι χαρακτηρίζεται ο ‘υπερλειτουργικός’ όζος, που προσλαμβάνει το ραδιοϊσότοπο σε μεγαλύτερο βαθμό σε σχέση με το παρακείμενο θυρεοειδικό ιστό. Χαρακτηριστική είναι στο σπινθηρογράφημα σε αυτή την περίπτωση η εικόνα της ‘Ιαπωνικής Σημαίας’.
- ΧΛΙΑΡΟΣ ΟΖΟΣ– έτσι χαρακτηρίζεται ο ‘ισολειτουργικός’ όζος, που προσλαμβάνει το ραδιοϊσότοπο στον ίδιο περίπου βαθμό με το παρακείμενο θυρεοειδικό ιστό
- ΨΥΧΡΟΣ ΟΖΟΣ – έτσι χαρακτηρίζεται ο μη λειτουργικός όζος, δηλαδή ο όζος που προσλαμβάνει το ραδιοϊσότοπο σε μικρότερο βαθμό σε σχέση με το παρακείμενο θυρεοειδικό ιστό.
Πρακτική σημασία της σπινθηρογραφικής ταξινόμησης των όζων
Ο θερμός όζος (υπερλειτουργικός) σπάνια είναι κακοήθης. Για το λόγο αυτό δεν συνιστάται η παρακέντηση με λεπτή βελόνη ενός όζου που στο σπινθηρογράφημα έχει την εικόνα θερμού όζου. Αντίθετα, υψηλότερα επίπεδα TSH (ακόμη και μέσα στα ανώτερα φυσιολογικά όρια) συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο να υποκρύπτεται καρκίνος σε έναν όζο θυρεοειδούς. Για το λόγο αυτό σε αυτές τις περιπτώσεις έχει θέση η παρακέντηση με λεπτή βελόνη, λαμβάνοντας υπόψη και διάφορες άλλες παραμέτρους.
Γενικά θεωρείται ότι ένας θερμός όζος σπάνια υποκρύπτει καρκίνο θυρεοειδούς (πιθανότητα ~ 3 %). Αντίθετα, ένας ψυχρός όζος θυρεοειδούς μπορεί να υποκρύπτει καρκίνο σε ποσοστό 15 – 20 %.
Εντούτοις, το πόσο συχνά ένας θερμός όζος μπορεί να υποικρύπτει καρκίνο είναι δύσκολο να αξιολογηθεί επακριβώς. Πρόσφατα, περιγράφονται στη βιβλιογραφία όλο και πιο συχνά ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό (με διάχυτη ή οζώδη τοξική βρογχοκήλη ή τοξικό αδένωμα) και συνυπάρχοντα καρκίνο θυρεοειδούς. Σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών, που κυμαίνεται στη βιβλιογραφία από 35 % έως 88 %, πρόκειται για μικροκαρκινώματα θυρεοειδούς (διάμετρος < 10 mm).
Παράγοντες κινδύνου
Ο κίνδυνος συνύπαρξης καρκίνου θυρεοειδούς σε έναν θερμό όζο αυξάνεται σε ασθενείς:
- Mε θετικό οικογενειακό ιστορικό
- Με μεγάλο μέγεθος όζου
- Με ταχεία ανάπτυξη μεγέθους όζου
- Με ύποπτα κλινικά ευρήματα
- Με ύποπτα υπερηχογραφικά ευρήματα
- Ηλικίας < 20 ετών και > 60 ετών
- Προηγούμενο ιστορικό ακτινοβολίας κεφαλής και τραχήλου
Ο ρόλος της FNA
Η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) κατέχει σήμερα κομβικό ρόλο στη διαγνωστική διερεύνηση των ασθενών με όζο θυρεοειδούς. Λόγω του χαμηλού κινδύνου συνύπαρξης καρκίνου σε θερμό όζο θυρεοειδούς, ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑTAI H παρακέντηση του όζου σε αυτούς τους ασθενείς (ATA).
Επιπλέον, στους ασθενείς με ‘θερμό’ όζο θυρεοειδούς η αναγνώριση ενός καρκίνου σε έναν θερμό όζο θυρεοειδούς με τη βοήθεια της παρακέντησης με λεπτή βελόνη μπορεί να είναι δύσκολη. Και αυτό γιατί συχνά πρόκειται για θυλακιώδη καρκίνο, η διάκριση του οποίου από το θυλακιώδες αδένωμα είναι δύσκολη αν όχι αδύνατη στην κυτταρολογική εξέταση (ακόμη και στην ταχεία βιοψία, στη διάρκεια της επέμβασης).
Η διαγνωστική ακρίβεια της FNA μειώνεται επίσης σημαντικά σε όζους διαμέτρου ≥ 4 cm. Για το λόγο αυτό δεν συνιστάται FNA σε όζους αυτού του μεγέθους.
Παρουσίαση ασθενούς
Η ασθενής ηλικίας 65 ετών προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση οζώδους τοξικής βρογχοκήλης (υπό αγωγή με unimazole).
Υπερηχογραφικός έλεγχος
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς και ανομοιογένεια της ηχοδομής του θυρεοειδικού παρεγχύματος. Απεικονίζεται όζος μικτής ηχογένειας στο δεξιό λοβό μεγίστης διαμέτρου 22 χιλ. Στον αριστερό λοβό απεικονίζοται μερικά διάσπαρτα οζίδια μικτής ηχογένειας, διαμέτρου έως 5 χιλ.
Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες, ούτε παθολογική διόγκωση στην ανατομική θέση των παραθυρεοειδών.
Σπινθηρογράφημα
Στο σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς με Tc99m απεικονίσθηκε αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς. Υπάρχει ευμεγέθης θερμός όζος στη μεσότητα του δεξιού λοβού. Η πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στο υπόλοιπο παρέγχυμα είναι κατεσταλμένη. Υπάρχουν επίσης διάσπαρτες χλιαρές περιοχές στον αριστερό λοβό και ψυχρές περιοχές στην μεσότητα/κάτω πόλο του δεξιού λοβού και στην άνω και κάτω πόλο του αριστερού λοβού.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή (ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα) μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση διαπιστώνεται αύξηση των διαστάσεων και των δύο λοβών του θυρεοειδούς, με παρουσία των όζων που περιγράφονται στον προεγχειρητικό έλεγχο.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, αλλά με δυσκολία στην αποκόλληση κυρίως του δεξιού λοβού από την τραχεία (συνυπάρχουσα θυρεοειδίτιδα?).
Καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά. Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Παρατηρείται εστία θηλώδους καρκίνου μεγίστης διαμέτρου 15 χιλ, αντίστοιχα προς τον περιγραφόμενο θερμό όζο του δεξιού λοβού. Υπάρχει εστιακή διήθηση της κάψας χωρίς επέκταση στο χειρουργικό όριο εκτομής. Στον αριστερό λοβό αναγνωρίζεται εστία θηλώδους καρκίνου με θυλακιώδες πρότυπο ανάπτυξης μεγίστης διαμέτρου 7 χιλ, χωρίς διήθηση κάψας.
