Καρκίνος θυρεοειδούς και λεμφαδενικές μεταστάσεις
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Καρκίνος θυρεοειδούς και λεμφαδενικές μεταστάσεις.- Ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς (PTC) είναι η συνηθέστερη μορφή καρκίνου θυρεοειδούς.
Παρά το ότι έχει γενικά ‘καλοήθη’ βιολογική συμπεριφορά, συχνά δίνει μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου.
Υπολογίζεται ότι λεμφαδενικές μεταστάσεις υπάρχουν σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών με PTC όταν τίθεται η διάγνωση. Το ποσοστό αυτό ανέρχεται σε 50 – 60 % (μέχρι και 90 % για τις λεγόμενες ‘κρύφιες’ [occult] μεταστάσεις).
Καρκίνος θυρεοειδούς και λεμφαδενικές μεταστάσεις
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ
Κλινική εξέταση
Η κλινική εξέταση (ψηλάφηση) αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της αρχικής αξιολόγησης του ασθενούς με PTC. Με την ψηλάφηση είναι δυνατή η διάγνωση των λεμφαδενικών μεταστάσεων σε ένα ποσοστό 15-30 % των ασθενών.
Εντούτοις, η κλινική εξέταση έχει αρκετούς περιορισμούς, όπως:
-χαμηλή ειδικότητα
-χαμηλή ευαισθησία
-χαμηλή ακρίβεια
-εξαρτάται από την εμπειρία του εξεταστή
-παρουσιάζει κάποια προβλήματα σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών (π.χ. παχύσαρκοι ασθενείς, ασθενείς με βραχύ τράχηλο κλπ.)
-δύσκολη η ψηλάφηση λεμφαδένων που βρίσκονται σε εν τω βάθει θέση στον τράχηλο
Απεικόνιση
Η σύγχρονη απεικόνιση προσφέρει σήμερα τη δυνατότητα διάγνωσης των λεμφαδενικών μεταστάσεων με πολύ μεγαλύτερη ειδικότητα, ευαισθησία και ακρίβεια σε σύγκριση με την κλινική εξέταση.
Υπερηχογράφημα (Ultrasonography, US)
Το υπερηχογράφημα αποτελεί σήμερα τη μέθοδο εκλογής για τον προεγχειρητικό απεικονιστικό έλεγχο των ασθενών με PTC (θηλώδης Καρκίνος θυρεοειδούς )
Με βάση τους υπερηχογραφικούς χαρακτήρες των λεμφαδένων, ο έμπειρος ακτινολόγος μπορεί να προσφέρει στο χειρουργό μία λεπτομερή χαρτογράφηση των λεμφαδένων τραχήλου. Στη χαρτογράφηση περιγράφεται λεπτομερώς η θέση, ο αριθμός και οι διαστάσεις των λεμφαδένων που παρουσιάζουν υπερηχογραφικά παθολογικούς ή ύποπτους χαρακτήρες.
Με βάση τη χαρτογράφηση επιλέγεται και το είδος / έκταση της χειρουργικής επέμβασης για την αντιμετώπιση του PTC. Σήμερα η παλαιότερη τεχνική του τροποποιημένου λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου έχει σταδιακά εγκαταλειφθεί. Αντί αυτής χρησιμοποιείται πλέον ο λεγόμενος ‘εκλεκτικός’ λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (ή προσανατολισμένος στα διαμερίσματα του τραχήλου, ‘compartment-oriented lymph node dissection’).
Είναι αυτονόητη η αξία της εμπειρίας του ακτινολόγου (βλ. παρακάτω).
Αξονική / μαγνητική τομογραφία (computed tomography [CT] / magnetic resonance imaging [MRI])
H CT / MRI έχει θέση σε επιλεγμένους ασθενείς, όπως:
-επί παρουσίας εκτεταμένων λεμφαδενικών μεταστάσεων. Σε αυτή την περίπτωση είναι δυνατόν να ανακαλυφθούν λεμφαδενικές μεταστάσεις σε ανατομικές περιοχές που δεν είναι προσπελάσιμες με το υπερηχογράφημα (π.χ. στο ανώτερο μεσοθωράκιο πίσω από το στέρνο ή τις κλείδες ή πίσω από τον φάρυγγα)
-για την αξιολόγηση πιθανής εξωλεμφαδενικής επέκτασης και διήθησης παρακειμένων ανατομικών στοιχείων (π.χ. μυικών ομάδων, οισοφάγου, αγγείων κλπ.) (σπάνια)
Η CT / MRI είναι περισσότερο αξιόπιστη και ακριβής για την διάγνωση νέκρωσης μέσα στους λεμφαδένες. Το εύρημα αυτό αποτελεί ένδειξη λεμφαδενικής μετάστασης.
Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET [18-FDG-positron emission tomography] και SPECT [Tc99m-TF single photon emission computed tomography])
H ΡΕΤ / SPECT δεν ενδείκνυται για την προεγχειρητική διερεύνηση των ασθενών με PTC.
Η χρήση της έχει προταθεί κυρίως για την ανίχνευση λεμφαδενικών μεταστάσεων σε επιλεγμένους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ολική θυρεοειδεκτομή και θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.
Καρκίνος θυρεοειδούς και λεμφαδενικές μεταστάσεις –
Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (Ultrasound-guided Fine-Needle Aspiration, FNA)
Το υλικό που λαμβάνεται με την υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη FNA αποστέλλεται για κυτταρολογική εξέταση. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να υπάρχει προεγχειρητικά κυτταρολογική τεκμηρίωση της ύπαρξης λεμφαδενικής διασποράς. Η πιθανότητα ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος (σε ποσοστό έως 20 %) θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη. Η μέτρηση θυρεοσφαιρίνης στο υλικό της FNA μπορεί να αυξήσει σημαντικά τη διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου.
Καρκίνος θυρεοειδούς και λεμφαδενικές μεταστάσεις-
ΣΧΟΛΙΑ-ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ
Η ακριβής αναγνώριση της ύπαρξης λεμφαδενικών μεταστάσεων σε ασθενείς με PTC (Καρκίνος θυρεοειδούς θηλώδης) καθιστά δυνατή την προεγχειρητική σταδιοποίηση της νόσου.
Η σωστή προεγχειρητική σταδιοποίηση είναι ιδιαίτερα σημαντική για τον σωστό σχεδιασμό της επέμβασης.
Είναι προφανές ότι η ολική θυρεοειδεκτομή δεν αρκεί στους ασθενείς με λεμφαδενικές μεταστάσεις. Στους ασθενείς αυτούς θα πρέπει να γίνεται και λεμφαδενικός καθαρισμός στον ίδιο χρόνο με τη θυρεοειδεκτομή. Διαφορετικά θα απαιτηθεί νέα χειρουργική επέμβαση στο μέλλον, αυξάνοντας το κόστος και την ταλαιπωρία του ασθενούς. Επιπλέον, η τυχόν νέα μελλοντική επανεπέμβαση (λόγω αποτυχίας οριστικής αντιμετώπισης της νόσου στην αρχική επέμβαση) είναι τεχνικά δυσκολότερη λόγω της ύπαρξης ουλωδών αλλοιώσεων και συνοδεύεται από μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών. Η έκταση της λεμφαδενικής διασποράς μπορεί σήμερα να αναγνωριστεί με ακρίβεια. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να επιλεγεί και η σωστή έκταση της χειρουργικής επέμβασης.
Τέλος, η προεγχειρητική σταδιοποίηση (μετά την επιβεβαίωσή της με τα αποτελέσματα της ιστολογικής) έχει αξία για δύο επιπλέον λόγους:
(i) για τον καθορισμό της πρόγνωσης και
(ii) για την επιλογή των ασθενών για περαιτέρω αντιμετώπιση (επικουρική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο).
Πρακτική σημασία της εμπειρίας
Από τα παραπάνω καθίσταται σαφής η σημασία της εμπειρίας του ακτινολόγου που θα εκτελέσει το υπερηχογράφημα (που αποτελεί τη βασική μέθοδο προεγχειρητικής απεικόνισης). Ιδανικά, ο ακτινολόγος αυτός θα πρέπει να έχει μακρά εξειδίκευση και ενδιαφέρον στην απεικόνιση του τραχήλου. Με τον τρόπο αυτό θα είναι σε θέση να αναγνωρίσει με την μέγιστη δυνατή αξιοπιστία και ακρίβεια τυχόν παθολογικούς λεμφαδένες. Έτσι, με βάση τα αποτελέσματα της αξιόπιστης προεγχειρητικής χαρτογράφησης, ο χειρουργός θα είναι σε θέση να σχεδιάσει τη σωστή χειρουργική επέμβαση.
From: Sakorafas GH. Onkologie 32 (12): 762 – 766
