Εισαγωγή
Μικροσκοπικός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς και προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου.- Ο μικροσκοπικός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς ορίζεται με βάση τη διάμετρό του που είναι < 10 mm. Ο μικροσκοπικός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς διαγιγνώσκεται όλο και πιο συχνά. Αυτό οφείλεται κυρίως στην ευρεία χρήση του υπερηχογραφήματος και της παρακέντησης με λεπτή βελόνη (FNA). Η πρόγνωσή του είναι εξαιρετική. Παρά ταύτα, σε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών υπάρχουν ‘υποκλινικές’ λεμφαδενικές μεταστάσεις στους λεμφαδένες του κεντρικού λεγόμενου διαμερίσματος του τραχήλου (επίπεδο VI).
Λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου – είδη
Οι μεταστάσεις αυτές (υποκλινικές) δεν γίνονται αντιληπτές τόσο προεγχειρητικά (με την κλινική εξέταση και το υπερηχογράφημα) όσο και κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η διάγνωση των υποκλινικών αυτών λεμφαδενικών μεταστάσεων τίθεται μόνο με την ιστολογική εξέταση των λεμφαδένων μετά την αφαίρεσή τους κατά τη διάρκεια της επέμβαση. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός σε αυτή την περίπτωση χαρακτηρίζεται σαν ‘προφυλακτικός’. Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται κατ’ αντιδιαστολή με τον ‘θεραπευτικό’ λεμφαδενικό καθαρισμό. Ο ‘θεραπευτικός’ λεμφαδενικός καθαρισμος γίνεται όταν υπάρχει εμφανής τραχηλική λεμφαδενοπάθεια, διαγνωσμένη είτε προεγχειρητικά είτε διεγχειρητικά.
Μικροσκοπικός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς και προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου. Ένα αμφιλεγόμενο θέμα
Η τακτική του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου στον καρκίνο θυρεοειδούς είναι μία πρακτική που εφαρμόζεται περισσότερο ευρέως στις χώρες της Άπω Ανατολής. Αντίθετα, στις περισσότερες δυτικές χώρες, ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός εφαρμόζεται με πολύ περισσότερο σκεπτικισμό.
Η πρόταση της American Thyroid Association Η ATA (American Thyroid Association) συνιστά τον προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό σε καρκίνους θυρεοειδούς Τ3 και Τ4 . Oι όγκοι Τ3 ορίζονται ως όγκοι μεγίστης διαμέτρου > 4 cm που περιορίζονται στο θυρεοειδή ή σαν όγκοι οποιουδήποτε μεγέθους με ελάχιστη εξωθυρεοειδική επέκταση. Οι όγκοι Τ4 ορίζονται σαν όγκοι οποιουδήποτε μεγέθους που επεκτείνονται εκτός της κάψας του θυρεοειδούς και διηθούν παρακείμενα ανατομικά στοιχεία (Τ4α) (όπως μαλακά μόρια, λάρυγγα, τραχεία, οισοφάγο, παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο κλπ) ή σαν όγκοι οποιουδήποτε μεγέθους που διηθούν την προσπονδυλική περιτονία ή περιβρογχίζουν την καρωτίδα αρτηρία ή αγγεία του μεσοθωρακίου.
Με άλλα λόγια, ο ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΟΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΔΕΝ ΠΡΟΤΕΙΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΤΑ ΓΙΑ ΤΟ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΟ ΘΗΛΩΔΗ ΚΑΡΚΙΝΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ.
Η μελέτη του Chonnam National University (Korea)
Έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον μία πολύ πρόσφατη μελέτη (2020) (*) από την Ιατρική Σχολή του Εθνικού Πανεπιστημίου Chonnam της Κορέας. Το ενδιαφέρον αυτό οφείλεται στο ότι η μελέτη αυτή προέρχεται από μία χώρα της Άπω Ανατολής, όπου – όπως έχει αναφερθεί παραπάνω – η τακτική του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού είναι πολύ διαδεδομένη . Στη μελέτη αυτή – μετά από προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό – βρέθηκε ότι ο μικροσκοπικός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς συνοδεύονταν από λεμφαδενικές μεταστάσεις στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου σε ποσοστό 20.7 %. Η μέση διάρκεια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης ήταν 79 μήνες.
Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου στον μικροσκοπικό θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς δεν συνοδεύονταν από στατιστικά σημαντική μείωση της συχνότητας τοπικής υποτροπής της νόσου.
Η πρότασή τους – με βάση τα αποτελέσματα της εν λόγω μελέτης – είναι ότι ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός στον μικροσκοπικό θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς μπορεί να παραληφθεί. Και αυτό γιατί δεν συνοδεύεται από βελτίωση της ελεύθερης νόσου επιβίωσης (δηλαδή δεν συνοδεύεται από μείωση της πιθανότητας υποτροπής της νόσου).
Σχόλια
Υπάρχουν πολλές μελέτες που καταλήγουν στο ίδιο συμπέρασμα: ότι δηλαδή η μη εκτέλεση προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού στον μικροσκοπικό θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς δεν αυξάνει την συχνότητα υποτροπής («επανεμφάνισης») του καρκίνου. Η αξία της μελέτης που αναφέρθηκε παραπάνω είναι ότι προέρχεται από μία χώρα (Κορέα) όπου ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός εφαρμόζεται ευρύτατα στην πράξη, σε αντίθεση με τις δυτικές χώρες.
Ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός συνοδεύεται δυνητικά από την πιθανότητα εμφάνισης κάποιων επιπλοκών. Μεταξύ αυτών αναφέρονται η βλάβη του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, ο υποπαραθυρεοειδισμός και η μετεγχειρητική αιμορραγία. Όπως σε όλη την Ιατρική, έτσι και εδώ ισχύει το ‘ΩΦΕΛΕΕΙΝ Η ΜΗ ΒΛΑΠΤΕΙΝ’. Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή από την πλευρά του κλινικού γιατρού ώστε να αποφευχθεί η ‘υπερθεραπεία’ και οι ιατρογενείς επιπλοκές από μία θεραπευτική παρέμβαση (προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός) της οποίας το θεραπευτικό όφελος παραμένει αμφιλεγόμενο.
(*) Gland Surg 9:352–361 (2020), Department of Surgery, Chonnam National University Medical School, Hwasun-gun, Jeonnam, Korea.
