Εισαγωγή

Μικροσκοπικός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς με εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις: η σημασία του σωστού προεγχειρητικού ελέγχου και της εξ αρχής ριζικής χειρουργικής αντιμετώπισης.- H ασθενής, ετών 40, προσήλθε με διάγνωση ‘μικροσκοπικός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς’ για χειρουργική αντιμετώπιση.

Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς

Δεξιός λοβός

Συμπαγής υποηχογενής όζος θυρεοειδούς μεγίστης διαμέτρου 7.5 χιλ, με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες (TIRADS 5).

Κάτωθεν αυτού και σε επαφή παρόμοιο οζίδιο μεγίστης διαμέτρου 6 χιλ.

Συνυπάρχει κυστικός όζος μεγίστης διαμέτρου 9 χιλ στον ίδιο λοβό με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες.

Αριστερός λοβός

Δεν παρουσιάζει αλλοιώσεις.

Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου

Στο κεντρικό διαμέρισμα απεικονίσθηκαν παθολογικοί λεμφαδένες διαμέτρου έως 12.5 χιλ. Στο επίπεδο IV δεξιά (παρασφαγιτιδικά) απεικονίζεται επίσης παθολογικός λεμφαδένας μεγίστης διαμέτρου 9.5 χιλ. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικοί λεμφαδένες στα λοιπά ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου.

Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) (FΝΑ, fine-needle aspiration cytology)

Η FNA του όζου του δεξιού λοβού (7.5 χιλ), ενός λεμφαδένα από το κεντρικό διαμέρισμα δεξιά (10.5 χιλ) και του λεμφαδένα επιπέδου IV (9.5 χιλ) δεξιά έδειξε την ύπαρξη θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς με διήθηση των αντίστοιχων λεμφαδένων.

Λοιπές εργαστηριακές εξετάσεις

Ο υπόλοιπος εργαστηριακός έλεγχος ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα.

Η ασθενής ήταν ευθυρεοειδική.

Χειρουργική επέμβαση

Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή (ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα) και εκλεκτικό (selective, compartment-oriented) λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (επίπεδα VI, IV και ΙΙΙ δεξιά).

Στο κεντρικό διαμέρισμα (επίπεδο VI) αναγνωρίζονται οι παθολογικοί λεμφαδένες που περιγράφονται στη χαρτογράφηση.

Στο παρασκεύασμα του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού (επίπεδα ΙΙΙ και IV) αναγνωρίζεται ο μακροσκοπικά ύποπτος λεμφαδένας στη θέση που περιγράφεται στη χαρτογράφηση. Ο λεμφαδένας αποστέλλεται για ταχεία βιοψία που επιβεβαιώνει τη διήθησή του από τον καρκίνο του θυρεοειδούς. Με τον τρόπο αυτό τεκμηριώνεται η αφαίρεση του παθολογικού παρασφαγιτιδικού λεμφαδένα που περιγράφεται στον προεγχειρητικό έλεγχο, μαζί με τους υπόλοιπους λεμφαδένες που περιέχονται στο χειρουργικό παρασκεύασμα του λεμφαδενικού καθαρισμού.

Καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω και των παραθυρεοειδών (δεξιά άνω και αριστερά άνω).

Μετεγχειρητική πορεία

Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή και η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Ιστολογική εξέταση

Στο δεξιό λοβό του θυρεοειδούς αναγνωρίζεται εστία θηλώδους καρκινώματος μεγαλύτερης διαμέτρου 0,7εκ. με θηλώδες πρότυπο ανάπτυξης (μικροσκοπικός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς). Το νεόπλασμα διηθεί την κάψα του θυρεοειδούς και τη διασπά, χωρίς ωστόσο να επεκτείνεται στο χειρουργικό όριο εκτομής. Αναγνωρίζονται επίσης παρεμφερείς εστίες μεγαλύτερης διαμέτρου έως 0,2εκ.

Στο λοιπό θυρεοειδικό παρέγχυμα παρατηρούνται διάσπαρτες εστίες λεμφοζιδιακής θυρεοειδίτιδας.

Στο παρασκεύασμα του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού δεξιά βρέθηκαν δεκαέξι (16) λεμφαδένες μεγαλύτερης διαμέτρου 0,4 έως 0,8εκ. Όλοι οι λεμφαδένες αυτοί είναι διηθημένοι (16/16) από το αναφερόμενο καρκίνωμα.

Στο παρασκεύασμα του πλάγιο λεμφαδενικού καθαρισμού (επίπεδα III και IV) βρέθηκαν δέκα (10) λεμφαδένες μεγαλύτερης διαμέτρου 0,3 έως 0,5εκ. Αναδεικνύεται μετάσταση σε έναν από αυτούς (1/10) από το αναφερόμενο καρκίνωμα.

Συνολικά, 17 από τους 26 λεμφαδένες ήταν διηθημένοι από τον καρκίνο θυρεοειδούς.

Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο

Η ασθενής στη συνέχεια παραπέμφθηκε για επικουρική (adjuvant) θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο

Σχόλια

Ο μικροσκοπικός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς ορίζεται με βάση τη μέγιστη διάμετρό του (< 10 mm). Η διάγνωσή του τίθεται σήμερα όλο και πιο συχνά, κυρίως λόγω της ευρείας χρήσης του υπερηχογραφήματος και της παρακέντησης με λεπτή βελόνη (FNA). Ο μικροσκοπικός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς έχει εξαιρετική πρόγνωση και συχνά ίαση μπορεί να επιτευχθεί μόνο με τη χειρουργική επέμβαση, χωρίς να απαιτηθεί μετεγχειρητικά επικουρική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.

Εντούτοις, παρά το ότι ο μικροσκοπικός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς έχει εξαιρετική πρόγνωση, η παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων δεν μπορεί να αποκλειστεί.

Και οι μεν μικροσκοπικές λεμφαδενικές μεταστάσεις (‘μικρομεταστάσεις’) θεωρούνται ότι δεν έχουν κάποια ιδιαίτερη κλινική σημασία. Για το λόγο αυτό η θέση του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού παραμένει ιδιαίτερα αμφιλεγόμενη στον μικροσκοπικό θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς.

Αντίθετα, η ‘κλινική’ λεμφαδενοπάθεια, δηλαδή η παρουσία παθολογικών λεμφαδένων που ανιχνεύονται είτε κλινικά (με την ψηλάφηση) είτε με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος, είναι πιθανή ακόμη και στον μικροσκοπικό θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς και στην περίπτωση αυτή επιβάλλεται ο λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου. Σε αυτή την περίπτωση πρόκειται για θεραπευτικό λεμφαδενικό καθαρισμό, που αποτελεί βασικό μέρος της επέμβασης και θα πρέπει να γίνεται ταυτόχρονα με την ολική θυρεοειδεκτομή (στον ίδιο χρόνο).

Διαφορετικά, η απλή θυρεοειδεκτομή αποτελεί μη ριζική (ανεπαρκή) θεραπευτική αντιμετώπιση και ο ασθενής θα χρειαστεί να υποβληθεί σε δεύτερο χρόνο σε νέα επέμβαση, αυξάνοντας την ταλαιπωρία και το κόστος. Παράλληλα, η επανεπέμβαση είναι τεχνικά δυσκολότερη και συνοδεύεται από μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.

Τα παραπάνω υπογραμμίζουν την ανάγκη να γίνεται λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου ακόμη και σε ασθενείς με μικροσκοπικό θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς. Η διάγνωση τραχηλικής λεμφαδενοπάθειας επιβάλλει την εκτέλεση λεμφαδενικού καθαρισμού ταυτόχρονα με την θυρεοειδεκτομή, ώστε να επιτευχθεί άμεση και ριζική αντιμετώπιση της νόσου, αποφεύγοντας το ενδεχόμενο μελλοντικής επανεπέμβασης.

Αυτονόητη είναι η σημασία της εμπειρίας (α) του ακτινολόγου, που καλείται να αναγνωρίσει τους παθολογικούς ή τους ύποπτους λεμφαδένες και (β) του χειρουργού που θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει όχι μόνο τη θυρεοειδεκτομή αλλά και τον λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου.

ΚΟΣΤΟΣ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ

ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ

Καρκίνος θυρεοειδούς στα παιδιά