Καρκίνος θυρεοειδούς και μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου (λεμφαδενικές μεταστάσεις) – τι σημαίνουν όσον αφορά την πρόγνωση (εξέλιξη) της νόσου;
Εισαγωγή
Καρκίνος θυρεοειδούς και μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου (λεμφαδενικές μεταστάσεις) – τι σημαίνουν όσον αφορά την πρόγνωση (εξέλιξη) της νόσου;. – Ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς είναι η συνηθέστερη μορφή καρκίνου θυρεοειδούς. Χαρακτηρίζεται από αυξημένη συχνότητα μεταστάσεων στους τραχηλικούς λεμφαδένες (σε ποσοστό που φθάνει έως 50 – 70 %).
Σε αντίθεση εντούτοις με άλλες μορφές καρκίνου, οι λεμφαδενικές μεταστάσεις στο θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς δεν έχουν την ίδια δυσμενή προγνωστική σημασία. Η παρούσα συζήτηση αφορά αποκλειστικά το θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς.
Καρκίνος θυρεοειδούς και μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου – Προγνωστική σημασία
Οι περισσότεροι ασθενείς με λεμφαδενικές μεταστάσεις από θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς παρουσιάζουν υποκλινική μικρομεταστατική νόσο (διάμετρος μεταστατικών εστιών < 2 mm). Οι μικρομεταστάσεις αυτές δεν έχουν βιολογική σημασία καθώς στην πλειονότητα των περιπτώσεων παραμένουν ‘εν υπνώσει’. Πράγματι, η πιθανότητα υποτροπής είναι μικρή ( < 5 %) όταν όλες οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες έχουν διάμετρο < 2 mm (μικρομεταστάσεις).
Για την αξιολόγηση της προγνωστικής σημασίας των λεμφαδενικών μεταστάσεων στο θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και αρκετές άλλες παράμετροι που παρουσιάζονται στη συνέχεια.
Ηλικία
Αν και οι λεμφαδενικές μεταστάσεις στον καρκίνο θυρεοειδούς παρατηρούνται συχνότερα σε ασθενείς μικρότερης ηλικίας, σε αυτή την ηλικιακή ομάδα θεωρείται ότι δεν επιβαρύνουν την πρόγνωση όσον αφορά την επιβίωση των ασθενών. Αντίθετα, σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας (> 45 ετών) η παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων μπορεί να έχει αρνητική επίδραση στην επιβίωσή τους.
Μέγεθος διηθημένων λεμφαδένων
Το αυξανόμενο μέγεθος των διηθημένων λεμφαδένων συνδυάζεται με δυσμενή επίδραση στην επιβίωση των ασθενών. Κάποιοι ερευνητές έχουν προτείνει τα 15 mm σαν όριο πέραν του οποίου επιδεινώνεται η πρόγνωση των ασθενών. Άλλοι ερευνητές έχουν προτείνει σαν όριο τα 30 mm. Έχει μάλιστα αναφερθεί ότι η παρουσία έστω και ενός παθολογικού (διηθημένου) λεμφαδένα διαμέτρου > 30 mm συνοδεύεται από αύξηση της πιθανότητας τοπικής υποτροπής της τάξης του 30 % περίπου. Η δυσμενής επίδραση του μεγέθους των λεμφαδένων στην επιβίωση των ασθενών αφορά τους μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς (> 45 ετών).
Αριθμός διηθημένων λεμφαδένων
Η πιθανότητα τοπικής υποτροπής είναι εξαιρετικά μικρή ( ~ 4 %) στους ασθενείς με λιγότερες από 5 λεμφαδενικές μεταστάσεις. Αντίθετα, η πιθανότητα τοπικής υποτροπής αυξάνεται (έως 19 %) όταν υπάρχουν περισσότεροι από 5 διηθημένοι λεμφαδένες. Ακόμη μεγαλύτερη (21 %) είναι η πιθανότητα τοπικής υποτροπής όταν υπάρχουν περισσότεροι από 10 μεταστατικά διηθημένοι λεμφαδένες.
Συνδυαστικά – μέγεθος και αριθμός διηθημένων λεμφαδένων
Μέγεθος παθολογικών (διηθημένων) λεμφαδένων < 2 mm και αριθμός διηθημένων λεμφαδένων < 5 χαρακτηρίζει τους ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς χαμηλού κινδύνου.
Εξωλεμφαδενική επέκταση
Ο όρος ‘εξωλεμφαδενική επέκταση’ περιγράφει την επέκταση (διήθηση) των ιστών γύρω από τον λεμφαδένα από την μετάσταση που περιέχεται στον λεμφαδένα. Σε αυτή την περίπτωση τα καρκινικά κύτταρα διασπούν την κάψα του λεμφαδένα και διηθούν τους περιβάλλοντες ιστούς. Η εξωλεμφαδενική επέκταση έχει αναγνωριστεί σαν δείκτης ενδεικτικός περισσότερο επιθετικής βιολογικής συμπεριφοράς στο καρκίνωμα θυρεοειδούς. Παλαιότερα δεν είχε αποδοθεί στην εξωλεμφαδενική επέκταση του καρκίνου η προγνωστική σημασία που έχει. Σήμερα εντούτοις θεωρείται ότι αποτελεί προγνωστικό δείκτη που συνδυάζεται με αυξημένη πιθανότητα τοπικής υποτροπής.
Νεοπλασματικό «φορτίο» στους λεμφαδένες του τραχήλου
Ο όρος νεοπλασματικό φορτίο στους λεμφαδένες του τραχήλου (neoplastic lymph node burden) περιγράφει τη σχέση (πηλίκο) των λεμφαδένων που είναι διηθημένοι από τον καρκίνο (περιέχουν δηλαδή μεταστατικές εστίες) προς τον συνολικό αριθμό των λεμφαδένων που έχουν αφαιρεθεί με τη χειρουργική επέμβαση. Η επίδραση του νεοπλασματικού φορτίου στους τραχηλικούς λεμφαδένες όσον αφορά την πρόγνωση έχει μελετηθεί κυρίως σε άλλες μορφές καρκίνου (π.χ. πλακώδες καρκίνωμα κεφαλής και τραχήλου) και λιγότερο στον καρκίνο του θυρεοειδούς. Από τα υπάρχοντα δεδομένα φαίνεται ότι η παρουσία περισσοτέρων του ενός θετικών λεμφαδένων ανάμεσα σε 6 αφαιρεθέντες λεμφαδένες συνδυάζεται με επιβάρυνση της πρόγνωσης ιδιαίτερα όταν τα δεδομένα αυτά αφορούν τους πλάγιους τραχηλικούς λεμφαδένες και μικρότερης ηλικίας ασθενείς.
Καρκίνος θυρεοειδούς και μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου (λεμφαδενικές μεταστάσεις) – Σχηματική ταξινόμηση σε ομάδες κινδύνου
Σχηματικά, οι ασθενείς με PTC και λεμφαδενικές μεταστάσεις μπορούν να ταξινομηθούν σε δύο ομάδες:
[Ι] ΟΜΑΔΑ ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ – χαμηλή πιθανότητα υποτροπής, < 2 %)
Η ομάδα αυτή περιλαμβάνει ασθενείς με λιγότερους από 5 διηθημένους λεμφαδένες με μικρομεταστάσεις (< 2 mm)
[ΙΙ] ΟΜΑΔΑ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ – υψηλή πιθανότητα υποτροπής (έως 20 % ή και ακόμη μεγαλύτερη)
Η ομάδα αυτή περιλαμβάνει ασθενείς με:
- ψηλαφητούς παθολογικούς λεμφαδένες
- περισσότερους από 5 μεταστατικά διηθημένους λεμφαδένες
- έστω και έναν μεταστατικά διηθημένο λεμφαδένα διαμέτρου > 3 cm
- επέκταση της λεμφαδενικής μετάστασης εκτός της κάψας του λεμφαδένα (εξωλεμφαδενική επέκταση)
Σχόλιο
Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις έχουν προγνωστική σημασία κυρίως για την αξιολόγηση της πιθανότητας υποτροπής (‘επανεμφάνισης’) του καρκίνου στον τράχηλο και πολύ λιγότερο όσον αφορά την θνητότητα από τη νόσο. Παρά ταύτα, η υποτροπή της νόσου στον τράχηλο σημαίνει επιπλέον ταλαιπωρία για τον ασθενή καθόσον θα πρέπει να υποβληθεί σε νέο διαγνωστικό έλεγχο (ενδεχομένως και ανά διαστήματα) και πολύ πιθανό σε νέα θεραπευτική παρέμβαση (επανεπέμβαση). Πέραν της ταλαιπωρίας του ασθενούς, αυτό συνεπάγεται και αύξηση του κόστους αντιμετώπισης της νόσου, μεγαλύτερα διαστήματα αποχής από την εργασία του κλπ.
Τα δεδομένα αυτά υπογραμμίζουν την σημασία της σωστής προεγχειρητικής διερεύνησης του ασθενούς πριν υποβληθεί στην αρχική επέμβαση για καρκίνο θυρεοειδούς. Με βάση συγκεκριμένα κριτήρια θα πρέπει ο χειρουργός να επιλέξει στην αρχική επέμβαση:
- Το εάν θα εκτελέσει – ταυτόχρονα με την θυρεοειδεκτομή – και αφαίρεση των λεμφαδένων (λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου)
- Το πόσο εκτεταμένος θα είναι ο λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου (αν χρειαστεί)
Η αρχική επέμβαση είναι η ‘χρυσή ευκαιρία’ για την οριστική αντιμετώπιση του καρκίνου του θυρεοειδούς. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να γίνεται από χειρουργό που διαθέτει την απαιτούμενη εμπειρία στη χειρουργική θυρεοειδούς. Ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς θα επιλέξει την βέλτιστη χειρουργική επέμβαση, προσαρμοσμένη στα ιδιαίτερα δεδομένα του κάθε ασθενούς. Ταυτόχρονα θα πρέπει να εκτελέσει την επέμβαση αυτή με ασφάλεια και ριζικότητα, επιτυγχάνοντας την άμεση και οριστική λύση του προβλήματος του ασθενούς. Με τον τρόπο αυτό ελαχιστοποιείται η πιθανότητα εμφάνισης υποτροπής του καρκίνου και της ανάγκης νέων εξετάσεων ή/και νέας επέμβσης (επανεπέμβασης) στο μέλλον.
Καρκίνος θυρεοειδούς και μεταστάσεις 9 0 6
