Εισαγωγή
Καρκίνος θυρεοειδούς με (μη ασυνεχείς, ‘non-skip’) λεμφαδενικές μεταστάσεις-ολική θυρεοειδεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός σε ασθενή με τοποθέτηση βηματοδότη και οξεία θρόμβωση της αριστεράς υποκλειδίου φλεβός: τέσσερα χρήσιμα ‘πρακτικά μαθήματα’
Παρουσίαση ασθενούς
Αιτία εισόδου
Η ασθενής, ετών 65 προσήλθε με διάγνωση “θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς ¨για χειρουργική αντιμετώπιση.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκαν στο δεξιό λοβό δύο όζοι μεγίστης διαμέτρου 5.5 mm και 8 mm. Οι όζοι παρουσίαζαν ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες (συμπαγείς, υποηχογενείς, μικρολοβωτή παρυφή, κατακόρυφος προσανατολισμός, αποτιτανώσεις, σκληρή υφή στην ελαστογραφία, αυξημένη ροή αίματος).
H χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων ανέδειξε λεμφαδενικές μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου. Συγκεκριμένα, απεικονίσθηκε λεμφαδενικός σχηματισμός διαμέτρου 31 mm στο μέσο προς άνω τριτημόριο της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου (επίπεδο ΙΙΙ προς ΙΙ). Απεικονίσθηκαν επίσης δύο επιπλέον παθολογικοί λεμφαδένες σε κατώτερο επίπεδο: ο ένας στη μεσότητα του επιπέδου ΙΙΙ, διαμέτρου 14.5 mm και ο άλλος στο ανώτερο επίπεδο IV διαμέτρου 11.5 mm. Σημειώνεται ότι δεν απεικονίσθηκαν λεμφαδενικές μεταστάσεις στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA)
Η παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του μικρότερου όζου του θυρεοειδούς (5.5 mm) έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα με βάση τα οποία θεωρείται αρκετά πιθανός ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς (Bethesda V).
Η παρακέντηση των λεμφαδένων που περιγράφονται στη χαρτογράφηση έδειξε διήθηση του ανώτερου και του κατώτερου εξ αυτών από το θηλώδες καρκίνωμα.
Καρδιολογικό ιστορικό
Η ασθενής, λόγω βραδυαρρυθμίας, θεωρήθηκε ασφαλέστερο να υποβληθεί σε τοποθέτηση βηματοδότη πριν την επέμβαση.
Περίπου 10 ημέρες μετά την τοποθέτηση του βηματοδότη (αριστερά) η ασθενής προσήλθε για επέμβαση.
Ημέρα προγραμματισμένης επέμβασης
Το πρωί της ημέρας της επέμβασης και πριν εισαχθεί στο χειρουργείο η ασθενής αναφέρει ήπιο οίδημα στο αριστερό άνω άκρο. Με την υποψία θρόμβωσης της υποκλειδίου φλεβός, η ασθενής υποβλήθηκε σε επείγοντα υπερηχογραφικό έλεγχο, που ανέδειξε την παρουσία θρόμβου στην αριστερά υποκλείδιο φλέβα.
Αντιμετώπιση
Με αυτό το δεδομένο, η προγραμματισμένη επέμβαση αναβλήθηκε άμεσα και η ασθενής άρχισε να υποβάλλεται σε αντιπηκτική δόση. Χορηγήθηκαν θεραπευτικές δόσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) για διάστημα περίπου τριών εβδομάδων.
Στη φάση αυτή η ασθενής υποβλήθηκε σε νέο απεικονιστικό έλεγχο (υπερηχογραφικά) όπου διαπιστώθηκε σημαντική υποχώρηση του θρόμβου της αριστεράς υποκλειδίου φλεβός. Η αριστερή υποκλείδια φλέβα έχει σηραγγοποιηθεί πλήρως, παραμένουν όμως ελάχιστα υπολείμματα θρόμβου στο τοίχωμά της. Αποφασίσθηκε η παράταση της θεραπευτικής αντιπηκτικής αγωγής για ένα επιπλέον δεκαήμερο.
Σε αυτή τη φάση, η ασθενής προσήλθε για την χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς, λαμβάνοντας παράλληλα θεραπευτικές δόσεις αντιπηκτικής αγωγής (LMWH).
Χειρουργική επέμβαση
H ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή (ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα) και λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός περιλαμβάνει κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό δεξιά (επίπεδο VI) και πλάγιο λεμφαδενικό καθαρισμό δεξιά (επίπεδα IV, III και κατώτερο ΙΙ). Σημειώνεται ότι δεν διαπιστώνεται η παρουσία μακροσκοπικά παθολογικών λεμφαδένων στο κεντρικό διαμέρισμα.
Καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή.
Η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς σε δύο εστίες στο δεξιό λοβό θυρεοειδούς. Η μία έχει διάμετρο 5 mm (θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς με θυλακιώδες πρότυπο ανάπτυξης). Η άλλη έχει διάμετρο 10 mm (θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς με μικροθηλώδες πρότυπο ανάπτυξης και με παρουσία κυττάρων εν είδει καρφίδος [hobnail]).
Από τους συνολικά 17 λεμφαδένες, διηθημένοι βρέθηκαν οι 8. Δύο από τους διηθημένους λεμφαδένες βρίσκονταν στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.
Τέσσερα πρακτικά «μαθήματα»
Αξιολόγηση όλων των κλινικών ευρημάτων (κλινικών σημείων και συμπτωμάτων)
Πριν από κάθε επέμβαση θα πρέπει να γίνεται αξιολόγηση όλων των ευρημάτων από την κλινική εξέταση του ασθενούς. Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όλα τα κλινικά σημεία και συμπτώματα του ασθενούς. Στην περίπτωσή μας, οι αρρυθμίες επέβαλαν την προεγχειρητική τοποθέτηση βηματοδότη. Στη συνέχεια, το ήπιο οίδημα του άνω άκρου επέβαλε τον έλεγχο για τυχόν θρόμβωση υποκλειδίου μετά την τοποθέτηση του βηματοδότη. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος επιβεβαίωσε τη διάγνωση. Αποτυχία της διάγνωσης της θρόμβωσης της υποκλειδίου θα μπορούσε να έχει σαν αποτέλεσμα δυνητικά καταστροφικές επιπλοκές, όπως για παράδειγμα ενδεχομένως θανατηφόρο πνευμονική εμβολή.
Μετά τη διάγνωση η ασθενής τέθηκε σε αντιπηκτική αγωγή με θεραπευτικές δόσεις αντιπηκτικού (LMWH). Σταδιακά έγινε λύση του θρόμβου και η ασθενής χειρουργήθηκε με ασφάλεια.
Προεγχειρητικός έλεγχος – σε τι στοχεύει?
Θα πρέπει να τονιστεί ότι ο συνήθης προεγχειρητικός έλεγχος δεν έχει σαν στόχο την διάγνωση τυχόν συνυπαρχουσών παθήσεων. Αντίθετα, οι συνήθεις προεγχειρητικές εξετάσεις έχουν σαν στόχο να διαπιστωθεί αν ο ασθενής είναι σε θέση να υποβληθεί με ασφάλεια στην γενική αναισθησία και στην προγραμματιζόμενη επέμβαση (εν προκειμένω θυρεοειδεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου).
Αν όμως υπάρχουν κάποια κλινικά ευρήματα ή συμπτώματα που επιβάλλουν την περαιτέρω διερεύνηση του ασθενούς, αυτά θα πρέπει να αξιολογούνται και να ελέγχονται ανάλογα.
Στόχος είναι η μέγιστη ασφάλεια του ασθενούς. Δεν θα πρέπει να διαφύγει της προσοχής οποιαδήποτε παθολογική κατάσταση μπορεί να απειλήσει την ασφάλεια της επέμβασης. Στην περίπτωση της ασθενούς μας, ο συνήθης προεγχειρητικός έλεγχος για επέμβαση θυρεοειδούς δεν περιλαμβάνει υπερηχογραφικό έλεγχο της υποκλειδίου φλεβός. Το σύμπτωμα και το ιστορικό της ασθενούς όμως (τοποθέτηση βηματοδότη αριστερά και οίδημα αριστερού άνω άκρου) επέβαλαν τον έλεγχο αυτό.
Έτσι τέθηκε η διάγνωση της θρόμβωσης της αριστερής άνω υποκλειδίου φλέβας που αντιμετωπίσθηκε κατάλληλα. Έτσι δόθηκε στην ασθενή η δυνατότητα να υποβληθεί με ασφάλεια στην προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση.
Θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή – τι σημαίνει για την επέμβαση θυρεοειδεκτομής με λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου;
Η θυρεοειδεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου είναι μία δυνητικά αιμορραγική επέμβαση. Η λήψη αντιπηκτικών και μάλιστα σε υψηλές (θεραπευτικές) δόσεις, όπως στην περίπτωση της ασθενούς μας, εκθέτει τον ασθενή σε αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Για το λόγο αυτό χρειάζεται προσεκτική ρύθμιση της αντιπηκτικής αγωγής στην περιεγχειρητική περίοδο. Στόχος είναι να έχει επαρκή κάλυψη από το αντιπηκτικό ο ασθενής (για την αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου – εν προκειμένω θρόμβωσης της υποκλειδίου φλέβας), χωρίς από την άλλη να είναι εκτεθειμένος σε εξαιρετικά μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας.
Καρκίνος θυρεοειδούς και ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις (skip lymph node metastases)-δεν θα πρέπει να θεωρούνται δεδομένες προεγχειρητικά
Ο προεγχειρητικός έλεγχος στην ασθενή μας υποδείκνυε την παρουσία ασυνεχών λεμφαδενικών μεταστάσεων (skip lymph node metastases). Και αυτό γιατί – ενώ υπήρχαν παθολογικοί λεμφαδένες στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου δεξιά – δεν απεικονίσθηκαν παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου (βλ. χαρτογράφηση).
Εντούτοις, η ιστολογική εξέταση επιβεβαίωσε τις λεμφαδενικές μεταστάσεις σε δύο από τους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος δεξιά.
Η διάγνωση των ασυνεχών λεμφαδενικών μεταστάσεων δεν θα πρέπει να θεωρείται δεδομένη με βάση τα αποτελέσματα και μόνο της χαρτογράφησης. Αν και η χαρτογράφηση έχει τεράστια σημασία για το σωστό σχεδιασμό της επέμβασης, ο χειρουργός θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη του πως μεθίσταται συνήθως ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς.
