Εισαγωγή – Ορισμός
Υπερπαραθυρεοειδισμός και οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία .- Η οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία (FHH, Familial Hypocalciuric Hypercalcemia) είναι μία κληρονομική πάθηση που μεταβιβάζεται κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Η οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία είναι μία σπάνια παθολογική κατάσταση, η επίπτωση (‘συχνότητα’) της οποίας δεν είναι επακριβώς γνωστή.
Οι διαταραχές που χαρακτηρίζουν την FHH παρατηρούνται από την παιδική ηλικία. Περιλαμβάνουν:
-ήπια υπερασβεστιαιμία
-μειωμένη αποβολή ασβεστίου στα ούρα (υποασβεστιουρία)
-φυσιολογικά επίπεδα παραθορμόνης ορού (PTH) (κατά κανόνα)
-αυξημένα επίπεδα μαγνησίου στο αίμα
Οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία- Μοριακοί μηχανισμοί
Γονιδιακές μεταλλάξεις
Συνηθέστατα η FHH οφείλεται σε μεταλλάξεις του γονιδίου CaSR (Calcium-Sensing Receptor Gene). To γονίδιο αυτό κωδικοποιεί την παραγωγή ενός πρωτεϊνικού υποδοχέα (CaSR) (FHH τύπου 1). Τα μόρια του ασβεστίου συνδέονται με τον πρωτεϊνικό αυτό υποδοχέα και με τον τρόπο αυτό ελέγχονται και ρυθμίζονται τα επίπεδα του ασβεστίου στο αίμα.
Ο υποδοχέας ενεργοποιείται όταν τα επίπεδα ασβεστίου φθάνουν σε κάποια συγκεκριμένα επίπεδα. Στη συνέχεια, ο ενεργοποιημένος υποδοχέας αναστέλλει τους μηχανισμούς με τους οποίους αυξάνονται τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα.
Ο υποδοχέας CaSR βρίσκεται σε αφθονία στα κύτταρα των παραθυρεοειδών αδένων. Όταν αυξάνονται τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα, τότε συνδέονται μεγάλες ποσότητες αυτού στους υποδοχείς CaSR στους παραθυρεοειδείς. Σαν απάντηση, μειώνεται η έκκριση παραθορμόνης (ΡΤΗ) και με τον τρόπο αυτό προλαμβάνεται η περαιτέρω αύξηση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα. Επιπλέον, ο πρωτεϊνικός υποδοχέας CaSR αναστέλλει την ανάπτυξη και των πολλαπλασιασμό των κυττάρων των παραθυρεοειδών αδένων.
Ο πρωτεϊνικός υποδοχέας CaSR βρίσκεται επίσης στα κύτταρα του νεφρού. Η αυξημένη καθήλωση ασβεστίου στους υποδοχείς CaSR στους νεφρούς αναστέλλει την επαναπορρόφηση ασβεστίου από τα ούρα.
Έχουν αναγνωριστεί και άλλες σπανιότερες μεταλλάξεις που μπορεί να οφείλονται για την FHH τύπου 2 (GNA11) και την FHH τύπου 3 (AP2S1).
Αποτελέσματα των γονιδιακών μεταλλάξεων
Σαν αποτέλεσμα των παραπάνω γενετικών βλαβών (μεταλλάξεων), παρατηρείται μείωση της λειτουργίας (συνήθως) ή και πλήρης αδρανοποίηση (σπανιότερα) του πρωτεϊνικού υποδοχέα CaSR. Έτσι προκύπτει μείωση του αριθμού των φυσιολογικών υποδοχέων CaSR τόσο στους παραθυρεοειδείς όσο και στους νεφρούς.
Το τελικό αποτέλεσμα είναι ότι παραθυρεοειδείς αδένες είναι λιγότερο ευαίσθητοι στις διακυμάνσεις των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα. Αυτό σημαίνει ότι για την μείωση της έκκρισης παραθορμόνης από τους παραθυρεοειδείς απαιτείται υψηλότερη συγκέντρωση ασβεστίου στο αίμα από ό,τι συνήθως. Στους νεφρούς, η υπολειτουργία ή (σπανιότερα) αδρανοποίηση των υποδοχέων CaSR προκαλεί αύξηση της επαναπορρόφησης ασβεστίου και μαγνησίου στα νεφρικά σωλήνάρια.
Με τον τρόπο αυτό εξηγείται η κλασική τριάδα: υπερασβεστιαιμία, υποασβεστιουρία και υπερμαγνησιαιμία (οριακή ή υψηλή). Με άλλα λόγια, η σχετική μείωση της ευαισθησίας του πρωτεϊνικού υποδοχέα CaSR στο ασβέστιο ‘επαναπροσδιορίζει’ τη λειτουργία όχι μόνο των παραθυρεοειδών αδένων αλλά και των νεφρών προκειμένου να διατηρηθεί μία ήπια προς μέτρια υπερασβεστιαιμία. Στόχος της παραπάνω αντιδραστικής διαταραχής είναι η διατήρηση των επιπέδων παραθορμόνης στο αίμα μέσα στα φυσιολογικά επίπεδα.
Σχόλια – Πρακτική σημασία στην Χειρουργική Παραθυρεοειδών
Οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία και πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός- Γιατί έχει σημασία η δαφοροδιάγνωση?
Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός δεν είναι συνήθως δύσκολο να διαφοροδιαγνωστεί από την FHH . Η διάκριση αυτή γίνεται με βάση τα χαρακτηριστικά που περιγράφηκαν παραπάνω.
Δυσκολίες εντούτοις μπορεί να υπάρξουν στην διάκρισή τους σε περιπτώσεις άτυπης παρουσίασης είτε του υπερπαραθυρεοειδισμού είτε της FHH.
Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι ο υπερπαραθυρεοειδισμός με οριακή ή χωρίς αύξηση των επιπέδων παραθορμόνης στο αίμα (‘νορμοπαραθορμονικός’ υπερπαραθυρεοειδισμός).
Ένα άλλο παράδειγμα είναι η FHH με συνοδό οριακή ή και ακόμη μεγαλύτερη αύξηση των επιπέδων παραθορμόνης στο αίμα (παράλληλα με την υπερασβεστιαιμία). Το φαινόμενο αυτό μπορεί να παρατηρηθεί σε ποσοστό έως και 20 % των ασθενών με FHH. Μία πιθανή εξήγηση είναι το συχνό συνυπάρχον έλλειμμα βιταμίνης D.
Η σημασία της διάκρισης του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού από την FHH έγκειται στο γεγονός ότι η FHH – σε αντίθεση με τον υπερπαραθυρεοειδισμό – δεν συνοδεύεται γενικά από κλινικές εκδηλώσεις ή επιπλοκές. Η κλινική πορεία είναι καλοήθης, χωρίς να δημιουργεί κάποιο πρόβλημα. Η παραθυρεοειδεκτομή δεν θεραπεύει την νόσο. Για το λόγο αυτό η παραθυρεοειδεκτομή δεν έχει θέση στην αντιμετώπιση της FHH.
Τα μέλη της οικογένειας με FHH θα πρέπει να ενημερώνονται για το ότι η παθολογική αυτή κατάσταση δεν αναμένεται να τους προκαλέσει κάποια προβλήματα. Θα πρέπει επίσης να ενημερωθούν ότι δεν θα πρέπει να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση, η οποία μπορεί να τους προταθεί αν κάποιος γιατρός δεν μπορέσει να διακρίνει την FHH από τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.
Οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία – Υπάρχει περίπτωση να χρειαστεί παραθυρεοειδεκτομή?
Χειρουργική επέμβαση μπορεί να απαιτηθεί σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, συνήθως άτυπης παρουσίασης της FHH.
Για παράδειγμα έχει περιγραφεί στη βιβλιογραφία υφολική παραθυρεοειδεκτομή σε ασθενή με FHH και υπερασβεστιουρία (όχι υποασβεστιουρία, όπως στην τυπική FHH) ο οποίος είχε αναπτύξει και νεφρολιθίαση. Στον ασθενή αυτό η παραθυρεοειδεκτομή πέτυχε την διόρθωση των βιοχημικών ανωμαλιών.
Έχει περιγραφεί επίσης περίπτωση ασθενούς με FHH στον οποίο αναπτύχθηκε αδένωμα παραθυρεοειδούς. Η παραθυρεοειδεκτομή στον ασθενή αυτό πέτυχε την μείωση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα όχι στα φυσιολογικά αλλά στα επίπεδα που πιθανολογείται ότι βρίσκονταν πριν την ανάπτυξη του αδενώματος.
Υπάρχει τρόπος φαρμακευτικής αντιμετώπισης? Πότε χρειάζεται αυτή?
Η κινακαλσέτη (cinacalcet) αυξάνει την ευαισθησία του υποδοχέα CaSR στο ασβέστιο. Με το μηχανισμό αυτό πετυχαίνει μείωση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα περίπου στο 75 % των ασθενών με FHH. Αποτελεί επομένως ένα χρήσιμο φάρμακο για τη συντηρητική αντιμετώπιση των ασθενών με FHH που παρουσιάζουν σημαντική υπερασβεστιαιμία.
ΜΑΡΤΥΡΙΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ
ΓΙΑΤΙ ΕΜΑΣ?
ΚΟΣΤΟΣ – ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ
Υπερπαραθυρεοειδισμός – Πρωτοπαθής
Υπερπαραθυρεοειδισμός – Δευτεροπαθής και Τριτοπαθής
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ
ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΟΡΑΦΑΣ/ΜΗΤΕΡΑ – ΥΓΕΙΑ[/vc_column_text][/vc_column]
