Εισαγωγή

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, όζος / όζοι θυρεοειδούς και καρκίνος θυρεοειδούς (συνύπαρξη στον ίδιο ασθενή) – η σημασία της σωστής προεγχειρητικής αξιολόγησης. Οι όζοι θυρεοειδούς είναι ένα αρκετό συχνό πρόβλημα υγείας. Έτσι δεν είναι περίεργο που σε ασθενείς με διάγνωση ‘πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός’ μπορεί να συνυπάρχουν και όζοι θυρεοειδούς. Δεν είναι σπάνιο ο ασθενής να παραπέμπεται ή να προσέρχεται στον χειρουργό με ένδειξη επέμβασης τον υπερπαραθυρεοειδισμό.

Ο χειρουργός οφείλει να λάβει υπόψη του τυχόν συνυπάρχοντα όζο (ή όζους) θυρεοειδούς που μπορεί να χρειαστεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά. Η αντιμετώπιση αυτή (θυρεοειδεκτομή) μπορεί να γίνει ταυτόχρονα με την παραθυρεοειδεκτομή (στον ίδιο χρόνο).

Δεν θα πρέπει να λησμονείται ότι μπορεί να υποκρύπτεται και καρκίνος θυρεοειδούς.

Παρουσιάζεται ασθενής που προσήλθε με διάγνωση ‘πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός-αδένωμα παραθυρεοειδούς’ στην οποία τελικά διαγνώσθηκε καρκίνος θυρεοειδούς μετά από ταυτόχρονη παραθυρεοειδεκτομή – θυρεοειδεκτομή.

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – αρχική διάγνωση

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός διαγνώσθηκε στην ασθενή (ετών 40) βιοχημικά, με βάση την υπερασβεστιαιμία, την υπερπαραθορμοναιμία και την υπερασβεστιουρία (Ca++ = 11.3 mg/dl, PTH=82 pg/ml).

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – εντοπιστικός έλεγχος: διάγνωση-αδένωμα παραθυρεοειδούς

Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi

Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi απεικονίσθηκε περιοχή παρά τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού που καθηλώνει και κατακρατά εκλεκτικά το ραδιοϊσότοπο. Η εικόνα αναδεικνύει αδένωμα παραθυρεοειδούς στην εν λόγω περιοχή.

Υπερηχογράφημα

Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε συμπαγές υποηχογενές μόρφωμα, με σαφή όρια, αυξημένη ροή αίματος περιφερικού και κεντρικού τύπου και διαστάσεις 9.5 x 8.5 x 5.5 mm. Οι υπερηχογραφικοί του χαρακτήρες είναι συμβατοί με αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Στο υπερηχογράφημα παρατηρείται ευμεγέθης όζος μεγίστης διαμέτρου 23.5 mm στο οπίσθιο τμήμα της μεσότητας του δεξιού λοβού, καθ’ υπεροχή κυστικής υφής, με ηχογενή και περιφερικά συμπαγή στοιχεία (TIRADS 3). Στον αριστερό λοβό συνυπάρχουν επίσης πολλαπλοί μικρότερης διαμέτρου όζοι (5.5 mm, 8.5 mm και 8.5 mm). Ένας όζος εξ αυτών (8.5 mm) βρίσκεται στη μεσότητα του αριστερού λοβού και παρουσιάζει στικτές αποτιτανώσεις, μικροκυστικές εκφυλίσεις, αυξημένη ροή αίματος περιφερικού και κεντρικού τύπου και σκληρή υφή με κατά τόπους μαλακές περιοχές στην ελαστογραφική ανάλυση (TIRADS 4).

Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.

Όζοι θυρεοειδούς – παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) και κυτταρολογική εξέταση

Η παρακέντηση των δύο μεγαλύτερων όζων (δεξιού λοβού 23.5 mm και αριστερού λοβού 8.5 mm με τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά που περιγράφηκαν παραπάνω) έδειξε ευρήματα συμβατά με οζώδη υπερπλασία, εστιακή κυστική εκφύλιση, με στοιχεία χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας (Bethesda II), αντίστοιχα.

H ασθενής ενημερώθηκε για τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές.

Αποφασίσθηκε ταυτόχρονα με την παραθυρεοειδεκτομή να γίνει και ολική θυρεοειδεκτομή.

Χειρουργική επέμβαση

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – αδένωμα παραθυρεοειδούς: αντιμετώπιση

O υπερπαραθυρεοειδισμός αντιμετωπίζεται στην αρχή της επέμβασης. Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής.
Αρχικά γίνεται κινητοποίηση και ανάσπαση προς την μέση γραμμή του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς.

Από τον κάτω πόλο αυτού και μέχρι την είσοδο στο πρόσθιο ανώτερο μεσοθωράκιο εκτείνεται ιδιαίτερα αναπτυγμένος ο θυροθυμικός σύνδεσμος. Στο άνω όριό του και παρά τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού, στη θέση που περιγράφεται στον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο, αναγνωρίζεται το αδένωμα. Ο θυροθυμικός σύνδεσμος αφαιρείται από τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού μέχρι την είσοδο του θύμου στο μεσοθωράκιο οπισθοστερνικά. Συναφαίρεται και τμήμα του θύμου αδένα.

Το χειρουργικό παρασκεύασμα αποστέλλεται για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για αδένωμα παραθυρεοειδούς σημειώνοντας παράλληλα την αναμενόμενη παρουσία θύμου αδένα.

Η διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης ορού επιβεβαιώνει τη δραματική πτώση των επιπέδων αυτής (από 171 pg/ml πριν την έναρξη της επέμβασης σε 25 pg/ml μετά την εκτομή του αδενώματος).

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με βάση τα παραπάνω κριτήρια..

Όζοι θυρεοειδούς – αντιμετώπιση με ταυτόχρονη θυρεοειδεκτομή

Στη συνέχεια και μέσω της ίδιας τομής ακολουθεί ολική θυρεοειδεκτομή κατά την οποία επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Αναγνωρίζονται φυσιολογικοί οι δύο άνω παραθυρεοειδείς αδένες (δεξιά και αριστερά).

Καθόλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων.

Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Μετεγχειρητική πορεία

Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Τιμές PTH και Ca++ ορού την 1η μετεγχειρητική ημέρα (13.6.20) 12 pg/ml και 9.4 mg/ml αντίστοιχα.

Ιστολογική εξέταση

Η ιστολογική εξέταση έδειξε:

Αδένωμα αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς
Αλλοιώσεις πολυοζώδους κολλοειδούς βρογχοκήλης- οι μεγαλύτεροι όζοι θυρεοειδούς προσλαμβάνουν υπερπλαστικούς χαρακτήρες
Εστία μικροσκοπικού θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς (5 χιλ) χωρίς διάσπαση κάψας

Σχόλια: Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – όζος (όζοι) θυρεοειδούς στον ίδιο ασθενή

Σε ασθενείς με διάγνωση «πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός» (συνήθως οφείλεται σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς) θα πρέπει να ελέγχεται λεπτομερώς και ο θυρεοειδής αδένας. Αν συνυπάρχουν όζοι (όζος) θυρεοειδούς θα πρέπει να εξετάζεται αν υπάρχει ένδειξη για την ταυτόχρονη αντιμετώπισή τους (παραθυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονη θυρεοειδεκτομή). Στους ασθενείς αυτούς είναι πιθανόν να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς. Το ενδεχόμενο αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, βάσει των ευρημάτων του υπερηχογραφήματος και της FNA.

Αν χρειαστεί, με την ταυτόχρονη θυρεοειδεκτομή + παραθυρεοειδεκτομή ο ασθενής αποφεύγει την ταλαιπωρία και το κόστος μιας δεύτερης επέμβασης που είναι πιθανόν να απαιτηθεί μελλοντικά αν υπάρχει όζος/όζοι θυρεοειδούς.

Η ταυτόχρονη παραθυρεοειδεκτομή και θυρεοειδεκτομή μπορεί να γίνει: