Υπερθυρεοειδισμός (νόσος Graves’), θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια και θυρεοειδεκτομή – πότε και γιατί? (με αφορμή μία ασθενή μας)
Εισαγωγή
Υπερθυρεοειδισμός (νόσος Graves’), θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια και θυρεοειδεκτομή– πότε και γιατί? (με αφορμή μία ασθενή μας). – Μία επιπλοκή του υπερθυρεοειδισμού είναι η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια, η οποία παρατηρείται σε ποσοστό έως 25 % των ασθενών με νόσο Graves’. Συνήθως πρόκειται για ελαφράς μορφής οφθαλμοπάθεια, σε κάποιους όμως ασθενείς μπορεί να παρατηρηθεί βαρύτερη μορφή ή ακόμη και να απειλήσει την όραση του ασθενούς. Με αφορμή μία ασθενή που αντιμετωπίσαμε πρόσφατα με ολική θυρεοειδεκτομή (ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα) και βαριά θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια γίνεται σύντομη παρουσίαση του ρόλου που έχει η χειρουργική στην αντιμετώπιση των ασθενών αυτών.
Παρουσίαση ασθενούς
Η ασθενής, ηλικίας 60 ετών, παραπέμφθηκε από τον θεράποντα ενδοκρινολόγο προκειμένου να υποβληθεί σε ολική θυρεοειδεκτομή για υπερθυρεοειδισμό συνοδευόμενο από βαριά θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια. Η ασθενής εμφάνισε αιφνίδια απόκλιση του δεξιού οφθαλμού προς τα κάτω και αδυναμία παρακολούθησης των κινήσεων ιδιαίτερα στον κάθετο άξονα (αδυναμία κίνησης προς τα άνω του δεξιού βολβού, βλ. εικόνα). Ήταν υπό αγωγή με μεγάλες δόσεις κορτιζόνης και unimazole, χωρίς εντούτοις να έχει επιτευχθεί πλήρης έλεγχος του υπερθυρεοειδισμού.
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε ανομοιογένεια της ηχοδομής του θυρεοειδούς με παρουσία πολλαπλών ανηχοϊκών εστιών 1-6 χιλ., μικρών οζιδίων < 5 χιλ. στον δεξιό λοβό, και όζου 19 χιλ. στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού. Η υπερηχογραφική εικόνα είναι συμβατή με υπερθυρεοειδισμό (νόσος Graves).
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή (ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα από έμπειρο και εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς) μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση -πέραν των ευρημάτων του υπερηχογραφήματος – διαπιστώνεται η παρουσία λίαν ευμεγέθους πυραμοειδούς λοβού. Ο πυραμοειδής λοβός αφαιρείται μέχρι το ύψος του υοειδούς οστού, όπου καταλήγει το άνω όριό του. Η προσπέλαση αυτή επιτυγχάνεται μέσω της κλασικής τομής της θυρεοειδεκτομής. Το θυρεοειδικό παρέγχυμα παρουσιάζει αυξημένη αγγείωση και εύθρυπτη υφή (προφανώς λόγω λήψης μεγάλης δόσης κορτιζόνης και στα πλαίσια του υπερθυρεοειδισμού).
Η επέμβαση εξελίχθηκε με κάποιου βαθμού δυσκολία για τους λόγους αυτούς. Καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά. Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή και η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Σχόλια
Η αντιμετωπίζεται με σειρά θεραπευτικών χειρισμών, στους οποίους δεν θα αναφερθούμε εδώ. Ιδιαίτερη έμφαση στην παρουσίαση αυτή δίδεται στον ρόλο που έχει η ολική θυρεοειδεκτομή (ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα) στην αντιμετώπιση των ασθενών με θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια.
Έλεγχος υπερθυρεοειδισμού
Στους ασθενείς με θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια ένας βασικός στόχος της θεραπείας είναι η αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού. Συνήθως αυτό μπορεί να επιτευχθεί με την χορήγηση αντιθυρεοειδικών φαρμάκων (θειοναμίδες. Η χειρουργική επέμβαση (θυρεοειδεκτομή) είναι μία άλλη θεραπευτική επιλογή. Η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο γενικά θα πρέπει να αποφεύγεται καθώς μπορεί να επιδεινώσει την θυρεοτοξική οφθαλμοπάθεια. Μάλιστα, η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο μπορεί η ίδια να προκαλέσει την εμφάνιση θυρεοτοξικής οφθαλμοπάθειας σε ασθενείς με νόσο Graves’ που δεν παρουσίαζαν αρχικά επιπλοκή από τους οφθαλμούς.
Τι επιτυγχάνει η θυρεοειδεκτομή;
Ένα βασικό πλεονέκτημα της θυρεοειδεκτομής είναι η άμεση επίτευξη θεραπευτικού αποτελέσματος. Επιπλέον, με την ολική θυρεοειδεκτομή επιτυγχάνεται απομάκρυνση των θυρεοειδικών αντιγόνων. Η μέγιστη αυτή πτώση των επιπέδων θυρεοειδικών αντιγόνων έχει σαν αποτέλεσμα την προοδευτική και σε μέγιστο βαθμό μείωση των επιπέδων αντισωμάτων σε όλα τα βασικά θυρεοειδικά αντιγόνα και ιδιαίτερα έναντι του υποδοχέα θυρεοτροπίνης.
Τι είδους θυρεοειδεκτομή θα πρέπει να επιλεγεί;
Αν επιλεγεί η χειρουργική επέμβαση θυρεοειδεκτομή θα πρέπει να γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή (κατά προτίμηση).
Σε περίπτωση υφολικής θυρεοειδεκτομής το υπολειμματικό θυρεοειδικό παρέγχυμα μπορεί να προκαλέσει την επανεμφάνιση (υποτροπή) του υπερθυρεοειδισμού. Επιπλέον, η μείωση των επιπέδων των κυκλοφορούντων θυρεοειδικών αντιγόνων μετά υφολική θυρεοειδκετομή είναι πολύ μικρότερη σε σύγκριση με την ολική θυρεοειδεκτομή. Το γεγονός αυτό προφανώς έχει σαν αποτέλεσμα και την μείωση της αποτελεσματικότητας της θυρεοειδεκτομής όσον αφορά την αντιμετώπιση της θυρεοτοξικής οφθαλμοπάθειας.
Η σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή είναι μία άλλη επιλογή, και πάλι όμως δεν θα πρέπει να προτιμάται σε σχέση με την ολική θυρεοειδεκτομή. Υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν ότι η χορήγηση συμπληρωματικής (επικουρικής) θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο μετά σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή μπορεί να βελτιώσει την πορεία της θυρεοτοξικής οφθαλμοπάθειας.
Τα αποτελέσματα της θυρεοειδεκτομής όσον αφορά την θυρεοτοξική οφθαλμοπάθεια δεν είναι προβλέψιμα ούτε εμφανίζονται άμεσα. Η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών απαιτεί τη συνεργασία γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων (ενδοκρινολόγου, οφθαλμιάτρου, χειρουργού). Σε βαριά επίμονη θυρεοτοξική οφθαλμοπάθεια μπορεί να χρειαστεί ο ασθενής να υποβληθεί σε οφθαλμολογική επέμβαση για την αποκατάστασή της.
