Παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο – «επικίνδυνη» πορεία επί ευμεγέθους καταδυόμενου εξωφυτικού όζου σε ασθενή με λίαν ευμεγέθη πολυοζώδη τοξική βρογχοκήλη: διαφύλαξη της ακεραιότητας του νεύρου με ικανοποιητική φωνή – φωνητική λειτουργία μετεγχειρητικά (με αφορμή ασθενή μας)
Αιτία εισόδου
Η ασθενής ετών 53 προσήλθε με διάγνωση «πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη» (υπό αγωγή με unimazole) για χειρουργική αντιμετώπιση.
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε αύξηση των διαστάσεων κυρίως του ισθμού, λόγω της παρουσίας σε αυτόν ενός λίαν ευμεγέθους όζου μεγίστης διαμέτρου 45.1 mm. Επισημαίνεται η αύξηση των διαστάσεών του σε σύγκριση με το προ 4μήνου υπερηχογράφημα. Συνυπάρχουν όζοι σε αμφότερους τους λοβούς. Οι περισσότεροι και μεγαλύτεροι εντοπίζονται στο δεξιό λοβό (διαμέτρου έως 25 mm), ενώ στον αριστερό λοβό απεικονίζεται όζος μεγίστης διαμέτρου 8 mm. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή υπό γενική αναισθησία μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής.
Ευρήματα
Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Παρατηρείται ο λίαν ευμεγέθης όζος (d=45 mm) που καταλαμβάνει τον ισθμό του θυρεοειδούς (όπως περιγράφεται στο υπερηχογράφημα). Από τον δεξιό λοβό εξορμάται εξωφυτικός όζος διαμέτρου περίπου 25 mm, που καταδύεται βαθιά στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα και προς την είσοδο της θωρακικής κοιλότητας. Επι του όζου αυτού αναγνωρίζεται το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, που διατρέχει σε όλο του το μήκος επί του όζου, εισερχόμενο στον λάρυγγα μεταξύ του εξωφυτικού όζου και του δεξιού λοβού.
Πορεία επέμβασης
Το νεύρο παρασκευάζεται και αποκολλάται με ιδιαίτερη προσοχή από την εξωφυτικό όζο, διατηρώντας με λεπτούς χειρισμούς την ανατομική του ακεραιότητα. Η επέμβαση εξελίχθηκε με δυσκολία λόγω:
- Της αρκετά εν τω βάθει θέσης του στον τράχηλο του ευμεγέθους εξωφυτικού όζου
- Της πορείας του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου που πορεύεται επί του εν λόγω όζου
- Του σωματότυπου της ασθενούς (βαθύς & βραχύς τράχηλος, παχυσαρκία)
- Των αυξημένων διαστάσεων του θυρεοειδούς αδένα καθώς επρόκειτο για πολυοζώδη τοξική βρογχοκήλη (και ιδιαίτερα του ισθμού και του δεξιού λοβού από όπου εξορμάται ο εξωφυτικός καταδυόμενος όζος)
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε και ολοκληρώθηκε ομαλά, με τις δυσκολίες εντούτοις που περιγράφηκαν παραπάνω.
Μετεγχειρητική πορεία
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές. Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση με διάγνωση ‘πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη – ολική θυρεοειδεκτομή΄.
Σχόλιο
Η διατήρητη της φωνής – φωνητικής λειτουργίας είναι βασικής σημασίας στις επεμβάσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών (θυρεοειδεκτομή και παραθυρεοειδεκτομή). Για το σκοπό αυτό, ο χειρουργός θα πρέπει να διαθέτει την απαραίτητη εμπειρία ώστε να μπορεί να αναγνωρίσει αρχικά τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα και να τα προστατέψει στη συνέχεια, στην εξέλιξη της επέμβασης.
Σε κάποιες περιπτώσεις η διατήρηση της ακεραιότητας των νεύρων μπορεί να είναι δύσκολη, όπως στην ασθενή που περιγράψαμε. Οι χειρισμοί σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει να είναι εξαιρετικά λεπτοί και επίπονοι. Τα νεύρα, σε όλο το σώμα, είναι εξαιρετικά ευαίσθητα και εύκολα μπορεί να διαταραχθεί η λειτουργία τους λογω των χειρισμών επ’ αυτών ακόμη και όταν διατηρείται η ανατομική τους ακεραιότητα.
Ο εξειδικευμένος και έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς είναι σε θέση τόσο να αναγνωρίσει τα λαρυγγικά νεύρα, όσο και να τα προστατεύσει στη διάρκεια των επεμβάσεων θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών (θυρεοειδεκτομή – παραθυρεοειδεκτομή), διαφυλάττοντας έτσι τη φωνή – φωνητική λειτουργία. Στην περίπτωση της ασθενούς μας με πολυζώδη τοξική βρογχοκήλη, η διατήρηση του νεύρου επιτεύχθηκε με μεγάλη προσοχή και προσεκτικούς χειρισμούς, αφού πρώτα αναγνωρίσθηκε το νεύρο και η πορεία του.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Σχηματική αναπαράσταση της πορείας του νεύρου (κίτρινη γραμμή). Φαίνεται το χειρορυγικό παρασκεύασμα της ολικής θυρεοειδεκτομής: λίαν ευμεγέθης όζος ισθμού θυρεοειδούς και ευμεγέθης καταδυόμενος εξωφυτικός όζος που εξορμάται από τον δεξιό λοβό. Το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο πορεύονταν επί του εξωφυτικού όζου, εισερχόμενο στον λάρυγγα μεταξύ του εξωφυτικού όζου και του δεξιού λοβού.
ΕΙΚΟΝΑ 2
Σχηματική αναπαράσταση του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου και της πορείας του – σε εγκάρσια διατομή (κίτρινο στίγμα, κίτρινη γραμμή). Απεικονίζεται ο ευμεγέθης όζος στον ισθμό του θυρεοειδούς και ο ευμεγέθης καταδυόμενος εξωφυτικός όζος που εξορμάται από τον δεξιό λοβό του θυρεοειδούς.
ΕΙΚΟΝΑ 3
Το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο μετά την παρασκευή του και την αποκόλλησή του από τον ευμεγέθη εξωφυτικό καταδυόμενο όζο (διακεκομένο κίτρινο βέλος). Πριν την εκτομή του θυρεοειδούς ήταν υπό σχετική τάση, λόγω της πορείας του επί του όζου. Μετά την θυρεοειδεκτομή – καθώς αφαιρέθηκε ο ευμεγέθης όζος επί του οποίου πορεύονταν – το νεύρο έχει ελικοειδή πορεία (καθώς έχει ‘φύγει’ η τάση υπό την οποία ευρίσκονταν πριν την αφαίρεση του θυρεοειδούς).
Λαρυγγικό νεύρο – προφύλαξη & προστασία 9 0 6
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Λαρυγγικό νεύρο – προφύλαξη & προστασία 9 0 6
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ– Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ– Άντερσεν 1 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
Τηλ 6977068223 & 210-7487318
Email: georgesakorafas@yahoo.com
Λαρυγγικό νεύρο – προφύλαξη & προστασία 9 0 6
https://gsakorafas.gr[/vc_column_text][/vc_column]
