Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός

Παλαιότερα, όταν δεν υπήρχε η δυνατότητα προεγχειρητικού εντοπισμού, κατά την επέμβαση καταβάλλονταν προσπάθεια για την αναγνώριση και των τεσσάρων παραθυρεοειδών αδένων. Αυτό σήμαινε την ανάγκη χειρουργικών χειρισμών και στις δύο πλευρές του τραχήλου (δεξιά και αριστερά), μέσω μιας τομής που επέτρεπε την πρόσβαση και στις δύο πλευρές του τραχήλου. Έτσι, ήταν δυνατή η οπτική αναγνώριση του/των παθολογικού (-ών) παραθυρεοειδών αδένων και η αφαίρεσή τους. Η επέμβαση αυτή ήταν γνωστή σαν αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου. Τα τελευταία χρόνια, χάρη στη δυνατότητα ακριβούς και αξιόπιστου προεγχειρητικού εντοπισμού, είναι δυνατή η εφαρμογή της λεγόμενης ελάχιστα επεμβατικής (εκλεκτικής, στοχευμένης) παραθυρεοειδεκτομής (Minimally Invasive Parathyroidectomy [MIP], targeted / selective parathyroidectomy) (βλ. παρακάτω).

Παρά ταύτα, ακόμη και σήμερα η αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου έχει θέση σε κάποιες επιλεγμένες περιπτώσεις, όπως:

• Όταν οι εξετάσεις προεγχειρητικού εντοπισμού δεν απεικονίζουν ένα μονήρες αδένωμα ή απεικονίζουν αμφοτερόπλευρες βλάβες.
• Όταν πρόκειται για κληρονομικό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Στις περιπτώσεις αυτές, δεν ευθύνεται για τη νόσο ένα μονήρες αδένωμα, αλλά υπάρχει συνηθέστατα προσβολή περισσοτέρων του ενός παραθυρεοειδών αδένων (multiglandular disease). Το ίδιο ισχύει για ασθενείς μικρής ηλικίας (<30 ετών) με υποτιθέμενο σποραδικό υπερπαραθυρεοειδισμό, καθώς σε κάποιους από αυτούς είναι πιθανόν να υπάρχει γενετικό υπόβαθρο και άρα προσβολή πολλαπλών αδένων.
• Όταν συνυπάρχει ταυτόχρονη θυρεοειδοπάθεια για την οποία θα απαιτηθεί θυρεοειδεκτομή στον ίδιο χρόνο με την παραθυρεοειδεκτομή. Αυτό συμβαίνει σε ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό (περίπου 40%).
• Σε έγκυες γυναίκες όπου αποκλείεται η χρήση του σπινθηρογραφήματος (sestamibi scan) λόγω ραδιενέργειας. Εντούτοις, αν το υπερηχογράφημα (από έμπειρο και αξιόπιστο ακτινολόγο) αναδεικνύει την ύπαρξη μονήρους αδενώματος υπάρχει η δυνατότητα αντιμετώπισης με την ελάχιστα επεμβατική προσπέλαση (ΜΙΡ).
• Σε ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό που είναι σε αγωγή με λίθιο. Σε αυτήν την περίπτωση, είναι πολύ πιθανό να υπάρχει προσβολή πολλαπλών παραθυρεοειδών αδένων (multiglandular disease).
• Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή (ΜΙΡ) χωρίς εντούτοις να είναι δυνατή η ανεύρεση του αδενώματος.
• Στον τριτογενή υπερπαραθυρεοειδισμό (τυπικά σε νεφροπαθείς ασθενείς). Αυτό οφείλεται στο ότι στους ασθενείς αυτούς υπάρχει διάχυτη υπερπλασία και των τεσσάρων παραθυρεοειδών αδένων.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι ο χειρουργός δεν θα πρέπει να είναι έτοιμος να εφαρμόσει μόνο την ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή, αλλά και την αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου, αν και όταν αυτό απαιτηθεί. Και αυτό αναδεικνύει τη σημασία της εμπειρίας και της εξειδίκευσης του χειρουργού στις επεμβάσεις παραθυρεοειδών.

Με την ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή (MIP, Minimally Invasive Parathyroidectomy ή αλλιώς στοχευμένη ή εκλεκτική παραθυρεοειδεκτομή) ο χειρουργός κατευθύνεται στοχευμένα στον εντοπισμένο υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδικό ιστό, που συνήθως αντιστοιχεί σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς (που είναι η συνηθέστερη αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού).
Η ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή έχει αρκετά πλεονεκτήματα σε σχέση με την κλασική ερευνητική τραχήλου όπως:

• Μικρότερη τομή.
• Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.
• Μικρότερη έκταση ιστικών κακώσεων.
• Λιγότερος πόνος.
• Μικρότερη νοσηρότητα.

Προϋποθέσεις για την επιλογή της ελάχιστα επεμβατικής παραθυρεοειδεκτομής είναι:

• Θετικές προεγχειρητικές μελέτες εντοπισμού (συνηθέστατα υπερηχογράφημα και σπινθηρογράφημα) που συμφωνούν μεταξύ τους.
• Απουσία οικογενειακού ιστορικού ΡΗΡΤ.
• Απουσία συνυπάρχουσας πάθησης του θυρεοειδούς για την οποία θα απαιτηθεί ταυτόχρονη χειρουργική επέμβαση.
• Όταν δεν είναι ο ασθενής σε αγωγή με λίθιο (σε ψυχιατρικούς ασθενείς).

Περιλαμβάνει την αφαίρεση 3 και ½ παραθυρεοειδών αδένων. Έχει θέση στη διάχυτη υπερπλασία των παραθυρεοειδών. Στην επέμβαση αυτή αφαιρούνται οι τρεις παραθυρεοειδείς και διατηρείται ο μισός εναπομένων παραθυρεοειδής. Για τη διατήρηση επιλέγεται αυτός ο παραθυρεοειδής που παρουσιάζει τη μικρότερη δυνατή αλλοίωση, δηλαδή αυτός που φαίνεται περισσότερο φυσιολογικός από τους άλλους στη διάρκεια της επέμβασης. Ο μισός παραθυρεοειδής που διατηρείται σημαίνεται με ένα μη απορροφήσιμο ράμμα, ώστε να διευκολυνθεί η ανεύρεσή του σε τυχόν μελλοντική επέμβαση (επανεπέμβαση). Θεωρητικά επανεπέμβαση (νέα επέμβαση) μπορεί να απαιτηθεί σε περίπτωση υποτροπής του υπερπαραθυρεοειδισμού και σε αυτή την περίπτωση μπορεί να χρειαστεί αφαίρεση του μισού παραθυρεοειδούς που έχει διατηρηθεί και αυτομεταμόσχευση (βλ. παρακάτω).

Περιλαμβάνει την αφαίρεση όλων των παραθυρεοειδών αδένων (και των τεσσάρων) και εφαρμόζεται σε ασθενείς με διάχυτη υπερπλασία παραθυρεοειδών. Για την αποφυγή της μόνιμης και βαριάς υποασβεστιαιμίας συνδυάζεται με ταυτόχρονη αυτομεταμόσχευση παραθυρεοειδικού ιστού. Η εμφύτευση των τεμαχίων του παραθυρεοειδικού ιστού γίνεται σε μυϊκό θύλακο είτε του στερνοϋοειδούς μυός, είτε σε μυ του αντιβραχίου (προτιμάται). Το εάν θα λειτουργήσει ή όχι το αυτομόσχευμα φαίνεται στην πράξη, καθώς μπορεί – πέραν του καλού σεναρίου (κανονική λειτουργία και κάλυψη αναγκών του οργανισμού σε παραθορμόνη) – μπορεί είτε να υπολειτουργήσει (με αποτέλεσμα την εμφάνιση υποπαραθυρεοειδισμού), είτε να υπερλειτουργήσει (με αποτέλεσμα την εμφάνιση υποτροπής του υπερπαραθυρεοειδισμού). Στην τελευταία αυτή περίπτωση μπορεί να χρειαστεί αφαίρεση μέρους του αυτομεταμοσχευθέντος παραθυρεοειδικού ιστού.
Για την πρόληψη τυχόν μελλοντικού υποπαραθυρεοειδισμού σε ασθενείς που υποβάλλονται σε υφολική ή ολική παραθυρεοειδεκτομή έχει προταθεί η κρυοσυντήρηση παραθυρεοειδικού ιστού. Ο κρυοσυντηρημένος αυτός παραθυρεοειδικός ιστός μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν αυτομόσχευμα σε περίπτωση υποπαραθυρεοειδισμού. Υπάρχουν εντούτοις χρονικοί περιορισμοί όσον αφορά τη διάρκεια συντήρησης του κρυομοσχεύματος.

Προεγχειρητική Προετοιμασία

 

Περιλαμβάνει:

• Λεπτομερή διαγνωστικό έλεγχο για την τεκμηρίωση της διάγνωσης του υπερπαραθυρεοειδισμού.
• Εντοπιστικό απεικονιστικό έλεγχο.
• Συνήθη προεγχειρητικό έλεγχο (γίνεται σε κάθε ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε επέμβαση υπό γενική αναισθησία).
• Ρύθμιση τυχόν συνυπαρχουσών παθήσεων (π.χ. υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης κλπ.).
• Λεπτομερείς οδηγίες για την παραμονή και το πρωί της ημέρας της επέμβασης.

Πώς γίνεται η επέμβαση;

Βλ. παραπάνω, ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή και αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου.

Διάρκεια Επέμβασης

Περίπου μία ώρα (ο χρόνος κυμαίνεται ανάλογα με τον βαθμό δυσκολίας της επέμβασης).

Μετεγχειρητική Πορεία

Ο ασθενής σιτίζεται και κινητοποιείται αμέσως μετά την επέμβαση. Εξέρχεται της κλινικής την επομένη της επέμβασης (υπό προϋποθέσεις το εξιτήριο μπορεί να γίνει και το απόγευμα της ημέρας της επέμβασης, λίγες ώρες μετά την ολοκλήρωση της παραθυρεοειδεκτομής).

Φροντίδα Τομής

Δεν χρειάζεται κάποια φροντίδα για την τομή. Ο ίδιος ασθενής αφαιρεί τις αυτοκόλλητες ταινίες (steri-strips) 4 ημέρες μετά την επέμβαση. Η τομή έχει τότε επουλωθεί και μένει ανοικτή. Ράμμα δεν κόβεται καθώς είναι απορροφήσιμο (γίνεται πάντα πλαστική συρραφή). Μπορεί να χρησιμοποιηθεί κάποια επουλωτική κρέμα (για καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα), ώστε σύντομα μετά την επέμβαση η τομή να μην φαίνεται.

Μετεγχειρητικός Πόνος

Είναι εξαιρετικά ήπιος. Αν χρειαστεί, ο πόνος ανταποκρίνεται στη λήψη παρακεταμόλης (Depon) (συνήθως δεν χρειάζεται).

Επάνοδος στις Καθημερινές Δραστηριότητες

Ο ασθενής επανέρχεται άμεσα στις καθημερινές του δραστηριότητες, αμέσως μετά το εξιτήριο, αποφεύγοντας εντούτοις για 3-4 ημέρες τη βαριά σωματική καταπόνηση.

Παλαιότερα, η διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού γινόταν σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε διαγνωστικό έλεγχο λόγω της ύπαρξης συμπτωμάτων, κυρίως πόνου από τα οστά και παραμόρφωσης αυτών (λόγω οζώδους κυστικής οστεΐτιδας) και εκδηλώσεων από τους νεφρούς (λόγω νεφρολιθίασης και νεφρασβέστωσης). Σήμερα, αντίθετα, η διάγνωση τίθεται από τα ευρήματα του εργαστηριακού (βιοχημικού) ελέγχου, στον οποίο υποβάλλεται ο ασθενής στα πλαίσια εξετάσεων «ρουτίνας» ή εξετάσεων που γίνονται για κάποιο άλλο λόγο, χωρίς να παρουσιάζει κάποια χαρακτηριστικά συμπτώματα.
Συχνά, στον έλεγχο αυτό (check-up) o γιατρός παραγγέλνει και μέτρηση ασβεστίου αίματος. Αν το ασβέστιο αίματος βρεθεί αυξημένο, τότε αρχίζει ο περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος που περιλαμβάνει κατά βάση μέτρηση παραθορμόνης και βιταμίνης D στο αίμα και μέτρηση ασβεστίου στα ούρα 24ωρου. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός σε αυτή την περίπτωση χαρακτηρίζεται σαν ασυμπτωματικός υπερπαραθυρεοειδισμός (βλ. και παρακάτω). Σήμερα, υπολογίζεται ότι μέχρι και 80-85 % των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό παρουσιάζονται με «ασυμπτωματική» νόσο.

Σήμερα, αν υπάρχουν συμπτώματα ή κλινικές εκδηλώσεις αυτές προέρχονται από δύο βασικά όργανα: από τους νεφρούς και από τα οστά.
Χαρακτηριστική κλινική εκδήλωση από τους νεφρούς είναι η νεφρολιθίαση, που συνήθως εμφανίζεται σε μικρή ηλικία και υποτροπιάζει. Συχνά συνοδεύεται από κολικό νεφρού, μπορεί όμως ο ασθενής να είναι και ασυμπτωματικός και στην περίπτωση αυτή η διάγνωση τίθεται με κάποια απεικονιστική εξέταση (συνηθέστερα με υπερηχογράφημα). Σπανιότερα, μπορεί να παρατηρηθεί νεφρασβέστωση, δηλαδή εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στο παρέγχυμα των νεφρών, χωρίς δημιουργία λίθου ή λίθων στο αποχετευτικό σύστημα των νεφρών.
Από τα οστά η χαρακτηριστικότερη εκδήλωση είναι η οστεοπενία και η οστεοπόρωση. Οι οστικές αυτές βλάβες οφείλονται στην αυξημένη κινητοποίηση του ασβεστίου που συμβαίνει όταν τα επίπεδα παραθορμόνης στο αίμα είναι αυξημένα (όπως στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό). Σπανιότερα, μπορεί να εμφανιστούν και άλλες πιο σοβαρές επιπλοκές, ακόμη και αυτόματα κατάγματα (εξαιρετικά σπάνια σήμερα).

Θα πρέπει να τονιστεί ότι σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών με τον θεωρούμενο ως ασυμπτωματικό υπερπαραθυρεοειδισμό υπάρχει προσβολή των «οργάνων – στόχος» (κυρίως νεφρών και οστών). Μέχρι και 12 % των ασθενών με «ασυμπτωματική» νόσο παρουσιάζουν κλινικά «σιωπηλή» νεφρολιθίαση (δηλαδή νεφρολιθίαση χωρίς συμπτώματα, που βρίσκεται με ακτινολογικό/υπερηχογραφικό έλεγχο). Η οστεοπενία είναι επίσης ένα συχνό εύρημα. Ακόμη και σε ασυμπτωματικό υπερπαραθυρεοειδισμού μπορεί να παρατηρηθούν παθολογικά κατάγματα, δηλαδή κατάγματα με ελάχιστη άσκηση βίας (λόγω της βαριάς οστεοπενίας).
Ακόμη, πέραν των ειδικών «σιωπηλών» κλασικών εκδηλώσεων του υπερπαραθυρεοειδισμού (π.χ. σιωπηλή νεφρολιθίαση, βλ. παραπάνω), τα παραπάνω μη ειδικά συμπτώματα παρατηρούνται σε πολλούς ασθενείς με «ασυμπτωματικό» υπερπαραθυρεοειδισμό. Η μη ειδική φύση των συμπτωμάτων αυτών δεν επιτρέπει την αυθαίρετη απόδοσή τους στον υπερπαραθυρεοειδισμό. Εντούτοις, στην πράξη, έχει παρατηρηθεί ότι πολλά από τα μη ειδικά αυτά συμπτώματα εξαφανίζονται μετά την επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή, στην οποία αφαιρείται το αδένωμα ή ο υπερπλαστικός παραθυρεοειδικός ιστός). Αυτό αποδεικνύει ότι τα συμπτώματα αυτά σχετίζονται άμεσα με τον υπερπαραθυρεοειδισμό. Αυτή εξηγεί, γιατί πολλοί από τους ασθενείς με θεωρούμενο «ασυμπτωματικό» υπερπαραθυρεοειδισμό αναφέρουν βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους μετά την επέμβαση.
Τα δεδομένα αυτά υπογραμμίζουν την αξία της προσεκτικής κλινικής εξέτασης των ασθενών με θεωρούμενο «ασυμπτωματικό» πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό όταν γίνεται συζήτηση για τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές. Η παραθυρεοειδεκτομή στις περιπτώσεις αυτές προσφέρει τη δυνατότητα άμεσης και οριστικής λύσης του προβλήματος και βελτίωση της ποιότητας ζωής, ακόμη και όταν δεν υπάρχουν οι τυπικές κλασικές κλινικές εκδηλώσεις του υπερπαραθυρεοειδισμού.

Στον πίνακα που ακολουθεί αναγράφονται οι εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις στις οποίες θα πρέπει να υποβάλλονται οι ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό.

Θα πρέπει να γίνεται από τις εξής παθήσεις:

 

1.  Έκτοπη παραγωγή ΡΤΗrP από νεοπλασματικούς ιστούς

Συνηθέστερα:

• Καρκίνος πνεύμονα εκ πλακωδών επιθηλίων
• Καρκίνος νεφρού
• Καρκίνος ουροδόχου κύστης

Σπανιότερα:

• Ηπάτωμα
• Καρκίνος ωοθηκών
• Καρκίνος στομάχου
• Καρκίνος παγκρέατος
• Καρκίνος παρωτίδας
• Καρκίνος παχέος εντέρου

Η ταχεία εμφάνιση συμπτωμάτων, η αύξηση της ΤΚΕ, η αναιμία, επίπεδα ασβεστίου > 14 mg/dl και αυξημένη αλκαλική φωσφατάση χωρίς ινώδη κυστική οστεΐτιδα συνηγορούν υπέρ υπερασβεστιαιμίας νεοπλασματικής αιτιολογίας.
Η ήπια υπερασβεστιαιμία σε συνδυασμό με μακρύ ιστορικό νεφρολιθίασης ή πεπτικού έλκους υποδηλώνουν πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Η παρατεταμένη (> 6 μηνών) υπερασβεστιαιμία πρακτικά αποκλείει την αιτιολογική της συσχέτιση με νεόπλασμα.

2. Σύνδρομο γάλακτος – αλκάλεως: σε άτομα που καταναλίσκουν μεγάλες ποσότητες γάλακτος, αντιόξινων που περιέχουν ασβέστιο και σόδας (αλκαλικής ουσίας [διττανθρακικού νατρίου]).

3. Υπερθυρεοειδισμός καθώς μπορεί να συνδυάζεται με υπερασβεστιαιμία. Η διαφορική διάγνωση εύκολη λόγω των κλινικών εκδηλώσεων του υπερθυρεοειδισμού και των αυξημένων επιπέδων θυρεοειδικών ορμονών σε συνδυασμό με την καταστολή της TSH.

4. Λήψη θειαζιδικών διουρητικών – μπορεί να προκαλέσει παροδική αύξηση των επιπέδων ασβεστίου ορού.

5. Καλοήθης οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιουρία.

Στον επόμενο πίνακα αναφέρονται συνοπτικά οι άλλες αιτίες υπερασβεστιαιμίας (πέραν του υπερπαραθυρεοειδισμού).

Υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στα πλαίσια του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (ΜΕΝ syndrome) τόσο του τύπου 1 (γνωστό και σαν σύνδρομο Werner) όσο και του τύπου 2 (γνωστού και σαν σύνδρομο Sipple). To σύνδρομο ΜΕΝ 1 χαρακτηρίζεται από όγκους των παραθυρεοειδών (αδενώματα), της υπόφυσης και του παγκρέατος. Το σύνδρομο ΜΕΝ2 διακρίνεται σε ΜΕΝ2α και ΜΕΝ2β. Το ΜΕΝ2α χαρακτηρίζεται από υπερπαραθυρεοειδισμό (20 %), σε συνδυασμό με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και φαιοχρωμοκύτωμα (50 %). Οι ασθενείς με ΜΕΝ2β παρουσιάζουν μαρφανοειδή σωματική διάπλαση, πολλαπλά ινώματα και φαιοχρωμοκυτώματα, σπάνια όμως παρουσιάζουν υπερπαραθυρεοειδισμό.
Τα αδενώματα των παραθυρεοειδών ποικίλουν σε μέγεθος και βάρος (από 65 mg έως > 35 gr), που συνήθως ανταποκρίνονται στη βαρύτητα της υπερασβεστιαιμίας. Η υπερπλασία των παραθυρεοειδών αφορά όλους τους παραθυρεοειδείς αδένες, των οποίων το μέγεθος είναι μεγαλύτερο του φυσιολογικού (διόγκωση, > 65 mg). O καρκίνος των παραθυρεοειδών είναι σπάνιος και συνοδεύεται συνήθως από βαριά υπερασβεστιαιμία. Συχνά (~ 50 %), ο καρκίνος των παραθυρεοειδών είναι ψηλαφητός. Κατά την επέμβαση ο προσβεβλημένος παραθυρεοειδής αδένας έχει σκληρή υφή, διηθεί τους παρακείμενους ιστούς και έχει χάσει το χαρακτηριστικό καστανοκίτρινο χρώμα του. Η παραθυρεοειδομάτωση είναι μία σπάνια παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από την υπερλειτουργία εμβρυικών υπολειμμάτων παραθυρεοειδικού παρεγχύματος που βρίσκονται σε διάφορες θέσεις. Η παραθυρεοειδομάτωση μπορεί επίσης να οφείλεται σε διασπορά ενός όγκου παραθυρεοειδούς όταν έχει γίνει ρήξη αυτού ή διάνοιξή της κάψας του κατά την επέμβαση.