ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ
Το υπερηχογράφημα αποτελεί σήμερα την πιο βασική εξέταση στη διαγνωστική διερεύνηση των ασθενών με παθήσεις θυρεοειδούς. Καθώς οι όζοι θυρεοειδούς αποτελούν την συνηθέστερη μορφή με την οποία εκδηλώνεται ο καρκίνος θυρεοειδούς έχει ιδιαίτερη σημασία η αξιολόγηση των υπερηχογραφικών τους χαρακτήρων, ώστε να προσδιοριστεί η πιθανότητα να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς. Υπάρχουν συγκεκριμένα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά, με βάση τα οποία είναι δυνατή η αξιολόγηση της πιθανότητας να υποκρύπτεται καρκίνος σε έναν όζο θυρεοειδούς.
Ύποπτα για καρκίνο υπερηχογραφικά ευρήματα σε έναν όζο θυρεοειδούς είναι μεταξύ άλλων και τα εξής:
- Παρουσία μικροαποτιτανώσεων
- Ακανόνιστα πολυλοβωτά όρια του όζου
- Εξωθυρεοειδική επέκταση του όζου
- Κατακόρυφος προσανατολισμός [Επιμήκης διάμετρος μεγαλύτερη της εγκαρσίας του όζου (taller than wide)]
- Υποηχογενής όζος
- Αυξημένη εσωτερική χαοτική αγγείωση
- Συνύπαρξη παθολογικά διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων
Ανάλογα με τα ευρήματα προτείνεται σήμερα η υπερηχογραφική κατηγοριοποίηση των όζων με το σύστημα EU-TIRADS. H πιθανότητα καρκίνου είναι μεγαλύτερη στις κατηγορίες EU-TIRADS 4 και EU-TIRADS 5 (έως 17% και έως 87 %, αντίστοιχα).
Πέραν του θυρεοειδούς, στο υπερηχογράφημα ΠΡΕΠΕΙ να ελέγχονται και οι λεμφαδένες του τραχήλου, σε όλη του την έκταση, από το ύψος της κάτω γνάθου μέχρι τις κλείδες και το στέρνο. Και αυτό γιατί στον καρκίνο θυρεοειδούς συχνά υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις. Υπερηχογραφικά ευρήματα για παρουσία μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου είναι:
Τα βασικά ευρήματα στο υπερηχογράφημα τραχήλου που υποδηλώνουν την ύπαρξη μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου από καρκίνο θυρεοειδούς είναι:
1. Αποτιτανώσεις
2. Κυστική εκφύλιση
3. Απώλεια της λιπώδους ηχογενούς πύλης του λεμφαδένα
4. Υπερηχογένεια
5. Αποστρογγυλωμένο σχήμα
6. Παθολογική αγγείωση
Από τους παραπάνω υπερηχογραφικούς χαρακτήρες, τα πλέον ύποπτα ευρήματα είναι οι αποτιτανώσεις και η κυστική εκφύλιση. Τα υπερηχογραφικά αυτά ευρήματα δεν παρατηρούνται σε φυσιολογικούς ή αντιδραστικούς λεμφαδένες. Ειδικά όσον αφορά την κυστική εκφύλιση των λεμφαδενικών μεταστάσεων, παρατηρείται σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών (10 – 25 %), και συνηθέστερα στο θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς).
Όταν υπάρχει έστω και ένα από τα παραπάνω υπερηχογραφικά ευρήματα, θα πρέπει να δημιουργείται υπόνοια για την ύπαρξη λεμφαδενικών μεταστάσεων στους τραχηλικούς λεμφαδένες από καρκίνο θυρεοειδούς. Όσο περισσότερα από τα παραπάνω υπερηχογραφικά ευρήματα υπάρχουν, τόσο πιθανότερη είναι η ύπαρξη λεμφαδενικών μεταστάσεων.
ΑΞΟΝΙΚΗ / ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
Στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, o αξιόπιστος προεγχειρητικός έλεγχος των ασθενών με όζους θυρεοειδούς γίνεται με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος, που είναι μία αξιόπιστη, ευρέως διαθέσιμη, φθηνή εξέταση χωρίς ακτινοβολία. Σπάνια εντούτοις μπορεί να χρειαστεί αξονική (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI). Τέτοιες περιπτώσεις είναι οι εξής:
- Μεγάλου βαθμού κατάδυση ενός ευμεγέθους όζου ή διογκωμένου θυρεοειδούς στο μεσοθωράκιο, όπου το υπερηχογράφημα αδυνατεί να προσδιορίσει το ακριβές βάθος (λόγω παρεμβολής του στέρνου). Η CT/MRI μπορεί να προσδιορίσει επακριβώς το βάθος κατάδυσης οπισθοστερνικά, έτσι ώστε ο χειρουργός θυρεοειδούς να είναι έτοιμος πριν την επέμβαση για όλα τα ενδεχόμενα όσον αφορά την εξέλιξη της επέμβασης.Εξαιρετικά σπάνια μπορεί να χρειαστεί στερνοτομή, στη συντριπτική εντούτοις πλειοψηφία των περιπτώσεων (πρακτικά πάντα) μπορεί να γίνει ‘εκμαίευση’ του καταδυόμενου θυρεοειδικού παρεγχύματος μέσω της τραχηλικής τομής, χωρίς στερνοτομή.
- Υποψία διήθησης παρακειμένων οργάνων από καρκίνο θυρεοειδούς (π.χ. τραχείας, οισοφάγου).
- Αξιολόγηση του εύρους του αυλού τραχείας ή της παρεκτόπισης αυτής σε λίαν ευμεγέθεις όζους / καρκίνους που ασκούν πίεση επ’ αυτής προκαλώντας σημαντική στένωση του αυλού της. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να προετοιμαστεί κατάλληλα ο αναισθησιολόγος για μία πιθανόν δύσκολη διασωλήνωση, επιλέγοντας τον κατάλληλο τραχειοσωλήνα και φροντίζοντας ενδεχομένως για την ύπαρξη ινοοπτικού βρογχοσκοπίου στο χειρουργείο).
ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΚΠΟΜΠΗΣ ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΩΝ (ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ, PET/CT scan)
H τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET scan) είναι μία εξέταση η οποία χρησιμοποιείται όλο και πιο συχνά στην ογκολογία, τόσο για τη σταδιοποίηση των κακοήθων νεοπλασμάτων όσο και για την παρακολούθηση των ασθενών μετά την αρχική θεραπευτική τους αντιμετώπιση. Η γενική αρχή της χρήσης της FDG στους ογκολογικούς ασθενείς βασίζεται στο γεγονός ότι τα καρκινικά (νεοπλασματικά) κύτταρα προσλαμβάνουν και μεταβολίζουν το ραδιοφάρμακο σε μεγαλύτερο βαθμό σε σχέση με τους πέριξ υγιείς ιστούς. Υπάρχει έτσι η δυνατότητα ‘λειτουργικής’ (βιολογικής/μεταβολικής) απεικόνισης.
Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων δεν συνιστάται στη διαγνωστική διερεύνηση των ασθενών με όζο ή καρκίνο θυρεοειδούς σαν εξέταση ρουτίνας. Υπάρχουν εντούτοις κάποιες ιδιαίτερες περιπτώσεις όπου η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη. Ενδεικτικά αναφέρεται η περίπτωση των ασθενών με αυξημένο κίνδυνο/ υποψία υποτροπής του καρκίνου θυρεοειδούς (π.χ. αυξανόμενες τιμές θυρεοσφαιρίνης). Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αρχικά οι συνήθεις μέθοδοι απεικόνισης (υπερηχογράφημα, αξονική ή μαγνητική τομογραφία, σπινθηρογράφημα). Αν ο εντοπισμός της εστίας υποτροπής δεν αναγνωριστεί με τις μεθόδους αυτές, η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων μπορεί να είναι μία χρήσιμη εναλλακτική διαγνωστική μέθοδος.
ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
Το σπινθηρογράφημα ήταν παλαιότερα μία αρκετά συνήθης μέθοδος διαγνωστικής διερεύνησης των ασθενών με παθήσεις του θυρεοειδούς. Βασική παλαιότερα ήταν η διάκριση των όζων σε ‘θερμούς΄ και ΄ψυχρούς΄ (αυξημένη και μειωμένη, αντίστοιχα, πρόσληψη του ραδιοϊσοτόπου σε σχέση με το υπόλοιπο θυρεοειδικό παρέγχυμα). Η διάκριση αυτή είχε κλινικό ενδιαφέρον καθώς η πιθανότητα κακοήθειας θεωρούνται μικρή (< 3 %) στους θερμούς όζους, σε αντίθεση με τους ψυχρούς, όπου η πιθανότητα καρκίνου κυμαίνεται από 15 – 20 % (κατ’ άλλους έως και 25 %).
Σήμερα, εντούτοις, στους ασθενείς με όζους θυρεοειδούς το σπινθηρογράφημα χρησιμοποιείται λιγότερο σε σχέση με το παρελθόν καθώς έχει αντικατασταθεί σε μεγάλο βαθμό από το υπερηχογράφημα το οποίο – σε συνδυασμό με την παρακέντηση με λεπτή βελόνη (Fine-Needle Aspiration Cytology, FNAC, βλ. παρακάτω) – αποτελούν τις βασικές διαγνωστικές μεθόδους για τον αποκλεισμό της ύπαρξης κακοήθειας.
Χρήσιμο εντούτοις παραμένει το σπινθηρογράφημα στους ασθενείς με όζο θυρεοειδούς και υπερθυρεοειδισμό (χαμηλά επίπεδα TSH). Στους ασθενείς αυτούς, με τη βοήθεια του σπινθηρογραφήματος μπορεί να διακριθεί αν η υπερλειτουργία του θυρεοειδούς οφείλεται σε αυξημένη λειτουργική δραστηριότητα μόνον του όζου (στην περίπτωση αυτή πρόκειται για τοξικό αδένωμα) ή σε διάχυτη υπερλειτουργία του θυρεοειδικού ιστού (τοξική βρογχοκήλη) εντός του οποίου απλά συνυπάρχει ένας (μη λειτουργικός) όζος. Η διάκριση αυτή έχει πρακτική σημασία στην κλινική πράξη.