Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς: δύσκολος προεγχειρητικός εντοπισμός – δύσκολη παραθυρεοειδεκτομή
Η ασθενής, ετών 61, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.
Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Η ασθενής υποβλήθηκε σε δύο υπερηχογραφήματα (το ένα εκ των δύο σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων). Και στα δύο υπερηχογραφήματα δεν απεικονίσθηκε κάποιο παθολογικό εύρημα όσον αφορά τους παραθυρεοειδείς αδένες.
Σπινθηρογράφημα
Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi παρατηρήθηκε περιοχή στην περιοχή της λαβής του στέρνου που προσλαμβάνει ηπίως το ραδιοφάρμακο και το κατακρατεί στις όψιμες λήψεις. Το εύρημα αυτό θα μπορούσε να αντιστοιχεί σε αδένωμα παραθυρεοειδούς, χωρίς εντούτοις να τεκμηριώνεται μία τέτοια διάγνωση (Εικόνα 1)
Τετραδιάστατη αξονική τομογραφία
Στην τετραδιάστατη αξονική τομογραφία (4D-CT) δημιουργείται υπόνοια για έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς με διαστάσεις 12.5 x 4 mm, αμέσως πάνω από την αριστερή βραχιονοκεφαλική φλέβα. Πάνω από αυτό και σχεδόν σε επαφή (σε απόσταση 2 mm) πορεύεται η ανώνυμος αρτηρία. Σημειώνεται ελίκωση στην πορεία της ανωνύμου αρτηρίας αντίστοιχα προς την έκφυσή της. Η ανώνυμος αρτηρία φέρεται αριστερά της μέσης γραμμής κατά το αρχικό της τμήμα. (Εικόνες 2 και 3)
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή, αφαίρεση παραθυρεοειδούς) μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Στο ύψος περίπου της λαβής του στέρνου, στη μέση γραμμή, μεταξύ ανωνύμου αρτηρίας και βραχιονοκεφαλικής φλέβας, ανευρίσκεται το μόρφωμα που περιγράφεται παραπάνω (Εικόνα 4).
Αναγνωρίζεται και παρασκευάζεται η ανώνυμος αρτηρία και κάτωθεν αυτής παρασκευάζεται το μόρφωμα, που έχει μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Το μόρφωμα αφαιρείται ακέραιο (Εικόνα 5) και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης, όπου παρατηρείται σημαντική πτώση των επιπέδων αυτής (από 167 pg/ml προεγχειρητικά σε 28 pg/ml μετά την αφαίρεση του αδενώματος).
Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται στη φάση αυτή.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση και η γενική αναισθησία έγινε καλά ανεκτή.
Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική διάγνωση
Επιβεβαιώνει τη διάγνωση (αδένωμα παραθυρεοειδούς)
Σχόλιο
Οι επεμβάσεις παραθυρεοειδών (παραθυρεοειδεκτομή) μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολες κυρίως σε δύο περιπτώσεις:
- Όταν δεν υπάρχει προεγχειρητικός εντοπισμός του υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού
- Όταν πρόκειται για έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς, που μπορεί να βρίσκεται σε «δύσκολη» θέση (π.χ. στο μεσοθωράκιο).
Για το λόγο αυτό οι επεμβάσεις παραθυρεοειδών (παραθυρεοειδεκτομή) θα πρέπει να αναλαμβάνονται κατά προτίμηση από έμπειρο χειρουργό παραθυρεοειδών. Η εμπειρία στη χειρουργική των παραθυρεοειδών καθορίζεται με βάση την σταθερή, επί μακρόν και σε βάθος ενασχόληση με τις επεμβάσεις παραθυρεοειδών και με την εκτέλεση μεγάλου αριθμού παραθυρεοειδεκτομών σε σταθερή βάση (μεγάλος αριθμός περιστατικών, high surgeon volume).
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Σπινθηρογράφημα – αν και δημιουργείται υπόνοια για την παρουσία εκτόπου αδενώματος παραθυρεοειδούς, τα ευρήματα δεν θεωρούνται ότι τεκμηριώνουν μία τέτοια διάγνωση (βλ. κείμενο).
ΕΙΚΟΝΑ 2
Στην 4D-CT απεικονίζεται το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς στην είσοδο του μεσοθωρακίου (βλ. κείμενο). Το αδένωμα (κόκκινο βέλος) βρίσκεται μεταξύ ανωνύμου αρτηρίας (μαύρο βέλος) και αριστερής βραχιονοκεφαλικής φλέβας (μπλε βέλος).
ΕΙΚΟΝΑ 3
Προσθοπίσθια διατομή – απεικόνιση του έκτοπου αδενώματος παραθυρεοειδούς (κόκκινο βέλος) μεταξύ ανωνύμου αρτηρίας (μαύρο βέλος) και αριστερής βραχιονοκεφαλικής φλέβας (μπλέ βέλος).
ΕΙΚΟΝΑ 4
Ευρήματα στη διάρκεια της επέμβασης. Το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς ανευρίσκεται στην είσοδο της θωρακικής κοιλότητας μεταξύ των δύο μεγάλων αγγείων (ανώνυμος αρτηρία και αριστερή βραχιονοκεφαλική φλέβα) (βλ κείμενο). Έχει ήδη αναγνωριστεί και κινητοποιηθεί σε μεγάλο βαθμό.
ΕΙΚΟΝΑ 5
Χειρουργικό παρασκεύασμα – έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς.
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ– Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ– Άντερσεν 1 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
Τηλ 6977068223 & 210-7487318
Email: georgesakorafas@yahoo.com
