Αδένωμα παραθυρεοειδούς ενδοθυρεοειδικό – με αφορμή ασθενή μας
Περιεχόμενα
Παρουσίαση ασθενούς -αιτία εισόδου
Η ασθενής , ετών 57, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.
Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος
Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi απεικονίστηκε αυξημένη πρόσληψη και κατακράτηση του ραδιοφαρμάκου στην ανατομική θέση του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς, παρά τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού, εύρημα ενδεικτικό παρουσίας υπερλειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού στην εν λόγω θέση (αδένωμα παραθυρεοειδούς).
Στο υπερηχογράφημα απεικονίστηκε στην οπίσθια επιφάνεια, στο πλάγιο τμήμα και στα όρια μεσότητας και κάτω πόλου του δεξιό λοβού μόρφωμα μεγίστης διαμέτρου 15 mm, με αυξημένη αγγείωση (βλ. εικόνα). Στον θυρεοειδή αδένα παρατηρούνται υπερηχογραφικά ευρήματα ενδεικτικά θυρεοειδίτιδας Hashimoto. Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου αρνητική.
Στην παρακάτω εικόνα αριστερά απεικονίζονται τα υπερηχογραφικά ευρήματα σχηματικά. Με το μπλε περίγραμμα απεικονίζεται το μόρφωμα που περιγράφεται παραπάνω στο υπερηχογράφημα. Πάνω δεξιά η υπερηχογραφική εικόνα (αριστερά σε επιμήκη διατομή και δεξιά σε εγκάρσια), όπου είναι εμφανές το αδένωμα παραθυρεοειδούς (κόκκινο βέλος) που εντοπίζεται μέσα στον δεξιό λοβό του θυρεοειδούς (TH) (έκτοπο ενδοθυρεοειδικό αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Αδένωμα παραθυρεοειδούς ενδοθυρεοειδικό Υπερηχογραφικά ευρήματα
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει εστία θυρεοειδίτιδας, όζο θυρεοειδούς και ενδοθυρεοειδικό αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration)
Με την παρακέντηση του εν λόγω μορφώματος τεκμηριώθηκε η διάγνωση του αδενώματος παραθυρεοειδούς, με βάση τα πολύ αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης στο έκπλυμα του υλικού αναρρόφησης (15.325 pg/ml). Η κυτταρολογική έθεσε την υπόνοια αδενώματος παραθυρεοειδούς. Στη διαφορική διάγνωση της κυτταρολογικής αναφέρεται και το ενδεχόμενο θυλακιώδους νεοπλάσματος, που όμως αποκλείεται με βάση τα πολύ αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης στο έκπλυμα του υλικού παρακέντησης. Ασθενής ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση, υπό γενική αναισθησία μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Αρχικά έγινε κινητοποίηση και ανάσπαση του δεξιού λοβού προς την μέση γραμμή.
Έγινε προσπάθεια ανεύρεσης τυχόν προβάλλοντος μέρος του αδενώματος του παραθυρεοειδούς, προκειμένου να επιχειρηθεί αφαίρεση μόνο του αδενώματος παραθυρεοειδούς, διατηρώντας τον δεξιό λοβό, αν ήταν τεχνικά εφικτό, που όμως απέβη αρνητική.
Με βάση τα δεδομένα αυτά, αλλά και τα ευρήματα του προεγχειρητικού απεικονιστικού ελέγχου ακολούθησε δεξιά λοβεκτομή, καθώς το αδένωμα παραθυρεοειδούς απεικονίσθηκε εξ ολοκλήρου σε ενδοθυρεοειδική θέση.
Ταχεία βιοψία
Το παρασκεύασμα εστάλη για ταχεία βιοψία, που επιβεβαίωσε τη διάγνωση (ενδοθυρεοειδικό αδένωμα παραθυρεοειδούς).
Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης
Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης PTH = 255 pg/ml πριν και ΡΤΗ = 24 pg/ml μετά την αφαίρεση του αδενώματος.
Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρήθηκε επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώθηκε σε αυτή τη φάση.
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε άριστη γενική κατάσταση.
Σχόλιο
Η έκτοπη θέση ενός αδενώματος παραθυρεοειδούς δεν είναι σπάνια. Υπάρχει μία μεγάλη ποικιλία στις θέσεις στις οποίες μπορεί να βρεθεί ένα έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς, που πρακτικά μπορεί να εντοπιστεί οπουδήποτε από την κάτω γνάθο μέχρι το μεσοθωράκιο.
Ο προεγχειρητικός εντοπισμός ενός εκτόπου αδενώματος παραθυρεοειδών διευκολύνει σημαντικά τον χειρουργό στην επέμβαση. Οι βασικές εξετάσεις προεγχειρητικού εντοπισμού είναι το υπερηχογράφημα και το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc 99 m sestamibi. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί συμπληρωματικός έλεγχος με αξονική ή μαγνητική τομογραφία.
Η ενδοθυρεοειδική εντόπιση ενός έκτοπου αδενώματος παραθυρεοειδούς έχει μία ιδιαιτερότητα: το έκτοπο αδένωμα δεν είναι ορατό στον χειρουργό στη διάρκεια της επέμβασης καθώς καλύπτεται από τον θυρεοειδικό ιστό. Επομένως, ο χειρουργός βασίζεται για την σωστή εκτέλεση της επέμβασης αποκλειστικά στις απεικονιστικές εξετάσεις προεγχειρητικού εντοπισμού. Αν δεν είναι γνωστή η ακριβής του θέση, είναι αδύνατη η αναγνώριση της θέσης του στη διάρκεια του χειρουργείου.
Και εδώ προκύπτει η αξία της εμπειρίας του χειρουργού που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του ασθενούς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι σε θέση να οργανώσει με τον σωστό και ενδεικνυόμενο τρόπο την προεγχειρητική διερεύνηση του ασθενούς. Στη συνέχεια – με βάση τα ευρήματα του προεγχειρητικού εντοπιστικού ελέγχου – θα πρέπει να προχωρήσει στην σωστή χειρουργική επέμβαση. Για τους λόγους αυτούς η αντιμετώπιση των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό θα πρέπει να επιχειρείται κατά προτίμηση από εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών.
Στην περίπτωση του ενδοθυρεοειδικού αδενώματος το πιθανότερο είναι να χρειαστεί συναφαίρεση του σύστοιχου λοβού του θυρεοειδούς. Σε περιπτώσεις όπου ένα μόνο μέρος του αδενώματος είναι ενδοθυρεοειδικό μπορεί να επιχειρηθεί η εκτομή αυτού με ταυτόχρονη διατήρηση του λοβού του θυρεοειδούς. Αν επιχειρηθεί η λύση αυτή μπορεί να απαιτηθεί η συναφαίρεση μέρους του παρακειμένου θυρεοειδικού ιστού, προκειμένου να μην παραμείνει υπολειμματικός παθολογικός παραθυρεοειδικός ιστός που θα μπορούσε να προκαλέσει υποτροπή της νόσου. Η λοβεκτομή πάντως είναι ασφαλέστερη επιλογή.
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
