Αδένωμα παραθυρεοειδούς εντοπισμός – αστοχία ακριβούς προεγχειρητικού εντοπισμού σε ασθενή με ευμέγεθες αδένωμα παραθυρεοειδούς
Η ασθενής ετών 50 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.
Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών παρατηρείται ασθενής κατακράτηση του ραδιοφαρμάκου στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού, εύρημα ενδεικτικό παρουσίας υπερλειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού στην εν λόγω περιοχή (αδένωμα παραθυρεοειδούς).
Η ασθενής υποβλήθηκε στη συνέχεια σε δύο υπερηχογραφήματα σε δύο διαφορετικά εξειδικευμένα εργαστήρια υπερήχων, χωρίς εντούτοις να περιγραφούν παθολογικά ευρήματα από τους παραθυρεοειδείς αδένες.
Λόγω της αδυναμίας αυτής ακριβούς εντοπισμού και επακριβούς προσδιορισμού της ακριβούς θέσης και των διαστάσεων του υπερλειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού η ασθενής παραπέμφθηκε για τετραδιάσταση αξονική τομογραφία (4D-CT) όπου τα ευρήματα είναι πρακτικά μη διαγνωστικά (δημιουργείται υποψία ότι υπάρχει μικρό αδένωμα παραθυρεοειδούς κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού λοβού και δεύτερου σε επαφή με τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού).
Οι εικόνες της 4D-CT εξετάσθηκαν λεπτομερώς από εξειδικευμένο ακτινολόγο και θεωρήθηκε ότι το αδένωμα παραθυρεοειδούς εντοπίζεται στη δεύτερη ώρα της τραχείας, μεταξύ αυτής και της αριστεράς κοινής καρωτίδας, με μέγιστη διάμετρο 8.22 χιλ.
Με βάση τα δεδομένα αυτά, η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία. Αρχικά γίνεται κινητοποίηση του αριστερού λοβού και ανάσπαση αυτού προς την μέση γραμμή.
Γίνεται αρχικά έλεγχος στην θέση που περιγράφεται παραπάνω και ανευρίσκεται το μόρφωμα που αναφέρεται (2η ώρα τραχείας) που φαίνεται ότι αντιστοιχεί σε λεμφαδένα (επιβεβαιώνεται με ταχεία). Ακολουθεί έλεγχος στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού όπου αναγνωρίζεται το αριστερό κάτω παραθυρεοειδές χωρίς εμφανείς μακροσκοπικές αλλοιώσεις. Παρά ταύτα – βάσει των ευρημάτων της απεικόνισης – αφαιρείται και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία.
Καθώς τα διεγχειρητικά ευρήματα δεν θεωρούνται ικανοποιητικά, ακολουθεί προσεκτική διερεύνηση του τραχήλου αριστερά σε υψηλότερο επίπεδο. Με ιδιαίτερη έκπληξη ανευρίσκεται πίσω από την μεσότητα του αριστερού λοβού ευμέγεθες αδένωμα παραθυρεοειδούς (τυπική μακροσκοπική εικόνα). Αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία. Η απάντηση της ταχείας είναι «φυσιολογικό παραθυρεοειδές» για το παρασκεύασμα που θεωρήθηκε και μακροσκοπικά φυσιολογικό (βλ. παραπάνω) και «αδένωμα παραθυρεοειδούς» για το ευμέγεθες μακροσκοπικά τυπικό αδένωμα που αφαιρέθηκε πίσω από την μεσότητα του αριστερού λοβού.
Οι δύο παραθυρεοειδείς δεξιά (άνω και κάτω) αναγνωρίσθηκαν και ήταν μακροσκοπικά φυσιολογικοί.
Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης όπου παρατηρείται σημαντική πτώση των επιπέδων της σε σχέση με τα προ της επέμβασης επίπεδα (από 166 pg/ml πριν σε 25 pg/ml μετά την αφαίρεση του αδενώματος).
Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH = 13 pg/ml Ca = 9.3 mg/dl
Σχόλιο
Η περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάσθηκε έχει ξεχωριστή σημασία για δύο λόγους-παραμέτρους:
Η παράμετρος ‘απεικόνιση’
Αναδεικνύει τους περιορισμούς ακόμη και των σύγχρονων μεθόδων ιατρικής απεικόνισης στον ακριβή εντοπισμό του αδενώματος. Σημειώνεται η αποτυχία εντοπισμού σε δύο υπερηχογραφήματα από δύο εξαιρετικά έμπειρους ακτινολόγους εξειδικευμένους στην απεικόνιση του τραχήλου. Ιδιαίτερη εντύπωση δημιουργεί η αποτυχία εντοπισμού και στην τετραδιάσταση αξονική τομογραφία, λαμβανομένου μάλιστα υπόψη του μεγάλου μεγέθους του αδενώματος.
Θεωρητικά, η παρουσία όζων στον θυρεοειδή και ιδιαίτερα όταν ο θυρεοειδής παρουσιάζει σημαντική αύξηση των διαστάσεών του, μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα στον υπερηχογραφικό έλεγχο των παραθυρεοειδών. Κάτι τέτοιο δεν συνέβαινε στην ασθενή μας. Στην τετραδιάστατη αξονική τομογραφία ο περιορισμός αυτός του υπερηχογραφήματος παρακάμπτεται. Παρά ταύτα και παραδόξως η διάγνωση του ευμεγέθους αδενώματος διέφυγε και στην τετραδιάστατη αξονική τομογραφία.
Η παράμετρος ‘χειρουργός’
Η σημασία της εξειδίκευσης και της εμπειρίας του χειρουργού στην χειρουργική των παραθυρεοειδών είναι μία εξαιρετικά σημαντική παράμετρος, η σημασία της οποίας δεν θα πρέπει να παραβλέπεται. Ο έμπειρος χειρουργός παραθυρεοειδούς είναι σε θέση να αναγνωρίσει τον παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό ακόμη και σε περιπτώσεις αρνητικού ή αμφίβολου προεγχειρητικού εντοπισμού, όπως συνέβη στην περίπτωση της ασθενούς μας.
Με τον τρόπο αυτό μπορεί να λυθεί άμεσα και οριστικά το πρόβλημα του ασθενούς, απαλλάσσοντάς τον από την περιπέτεια μιας νέας επανεπέμβασης, που είναι τεχνικά δυσκολότερη και αυξάνει την ταλαιπωρία και το κόστος της θεραπευτικής αντιμετώπισης.
ΛΕΖΑΝΤΑ ΕΙΚΟΝΑΣ
Απεικονίζεται το αδένωμα παραθυρεοειδούς μετά την ανεύρεση και την κινητοποίησή του (κίτρινο βέλος). Οι δύο λαβίδες έχουν τοποθετηθεί επί του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς, τον οποίο και ανασπούν προς την μέση γραμμή.
Στο ένθετο το αδένωμα παραθυρεοειδούς μετά την εκτομή του. Η σύριγγα των 20 ml έχει τοποθετηθεί σε παρακείμενη θέση για να γίνει αντιληπτό το μέγεθός του.
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
