Αδένωμα παραθυρεοειδούς και παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο – μία δύσκολη παραθυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονη ολική θυρεοειδεκτομή
Παρουσίαση ασθενούς
Αιτία εισόδου
H ασθενής ηλικίας 60 ετών προσήλθε με διάγνωση ‘ αδένωμα παραθυρεοειδούς – πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός ‘, με συνυπάρχουσα μικρο-πολυοζώδη βρογχοκήλη για χειρουργική αντιμετώπιση.
Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε μόρφωμα, με υπερηχογραφικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς, μεγίστης διαμέτρου 15 mm στην αριστερή πλάγια τραχηλική χώρα.
Το αδένωμα βρίσκεται σε βάθος, σε επαφή με τον οισοφάγο και το πλάγιο τοίχωμα της τραχείας, κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού λοβού.
Συνυπάρχει πολυοζώδης βρογχοκήλη (παρουσία πολλαπλών μικρών όζων διάσπαρτων σε αμφότερους τους λοβούς του θυρεοειδούς, κυρίως δεξιά).
Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi
Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi απεικονίσθηκε αυξημένη πρόσληψη και κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς, εύρημα συμβατό με παρουσία υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού στην εν λόγω περιοχή.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε ταυτόχρονη παραθυρεοειδεκτομή (αριστερή κάτω) και ολική θυρεοειδεκτομή.
Κατά την επέμβαση παρατηρείται ότι πάνω στο αδένωμα που βρίσκεται βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα πορεύεται το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Το γεγονός αυτό δυσχεραίνει ιδιαίτερα την κινητοποίηση του αδενώματος. Το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο αποκολλάται με ιδιαίτερα προσεκτικούς χειρισμούς από το αδένωμα και απωθείται προς τα πλάγια.
Στη συνέχεια επιτυγχάνεται η κινητοποίηση και η παρασκευή του αδενώματος που αφαιρείται ακέραιο.
Ακολουθεί ταχεία βιοψία του αδενώματος που επιβεβαιώνει τη διάγνωση και διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης, όπου παρατηρείται σημαντική πτώση των επιπέδων παραθορμόνης μετά την αφαίρεση του αδενώματος σε σχέση με τα προ της αφαίρεσης επίπεδα αυτής.
Σχόλιο
Η παραθυρεοειδεκτομή σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να είναι μία ιδιαίτερα δύσκολη επέμβαση.
Τέτοιες περιπτώσεις είναι
- το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς
- το υπεράριθμο αδένωμα παραθυρεοειδούς
- η υποτροπή του υπερπαραθυρεοειδισμού
- κάποιες ιδιαίτερες ανατομικές θέσεις του αδενώματος
Η περίπτωση της ασθενούς μας εμπίπτει στην τελευταία αυτή περίπτωση. Και αυτό γιατί βρισκόταν βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα, πίσω από το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, που πορεύονται επί του αδενώματος σε όλη του την έκταση. Η διατομή του νεύρου θα προκαλούσε παράλυση (μόνιμη) της αριστερής φωνητικής χορδής με σοβαρή διαταραχή της φωνητικής λειτουργίας.
Η αναγνώριση του νεύρου ήταν το πρώτο σημαντικό βήμα. Η αναγνώριση έγινε αρχικά οπτικά και επιβεβαιώθηκε με τη χρήση νευροδιεγέρτη.
Η αποκόλληση του νεύρου από το αδένωμα ήταν ιδιαίτερα επίπονη και έγινε με λεπτούς χειρισμούς, επιτυγχάνοντας την διατήρηση της ανατομικής και λειτουργικής του ακεραιότητας. Σαν αποτέλεσμα, η ασθενής διατήρησε πλήρως την φωνητική της λειτουργία μετά την επέμβαση.
Η ‘παγίδα’ στην περίπτωση της ασθενούς μας ήταν να προκληθεί βλάβη στο παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η διατομή του νεύρου θα σήμαινε μόνιμη βλάβη. Αλλά και οι χειρισμοί επί του νεύρου θα μπορούσαν να προκαλέσουν προσωρινή διαταραχή της λειτουργίας του, έστω και αν είχε διατηρηθεί η ανατομική του ακεραιότητα. Και αυτό γιατί – όπως είναι γνωστό – όλα τα νεύρα σε όλα τα σημεία του ανθρωπίνου σώματος είναι πολύ ευαίσθητα. Αρκεί και ένας πολύ ελαφρύς χειρισμός πάνω τους για να προκαλέσει διαταραχή της λειτουργίας τους. Η διαταραχή αυτή είναι προσωρινή και χαρακτηρίζεται με τον όρο ‘πάρεση’ (σε αντίθεση με τον όρο ‘παράλυση’ που παραπέμπει σε μόνιμη βλάβη).
Για το λόγο αυτό έχει τεράστια σημασία οι χειρισμοί να είναι ήπιοι και ιδιαίτερα προσεκτικοί.
Καθίσταται εμφανής από τα παραπάνω η σημασία της εμπειρίας στην χειρουργική των παραθυρεοειδών. Η επέμβαση θα πρέπει είναι αποτελεσματική, να δίνει δηλαδή άμεση και οριστική λύση στο πρόβλημα του ασθενούς, παράλληλα όμως θα πρέπει να γίνεται με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Σχηματική αναπαράσταση της θέσης του αδενώματος παραθυρεοειδούς και της σχέσης του με το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο.
ΕΙΚΟΝΑ 2
Μετά την αποκόλληση του λαρυγγικού νεύρου από το αδένωμα, το νεύρο έχει απωθηθεί και το αδένωμα έχει κινητοποιηθεί, έτοιμο πλέον για την αφαίρεσή του
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς?
Τι είναι ο χειρουργός παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
