Αδένωμα παραθυρεοειδούς (3) σε έκτοπη βαθιά ενδοθωρακική θέση – αφαίρεση μέσω τραχηλικής τομής, χωρίς στερνοτομή με ταυτόχρονη θυρεοειδεκτομή
Περιεχόμενα
Αιτία εισόδου
O ασθενής, ετών 50, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και όζων θυρεοειδούς.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος περιλάμβανε σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi, υπερηχογράφημα και τετραδιάστατη αξονική τομογραφία. Απεικονίσθηκε αδένωμα παραθυρεοειδούς αριστερά παραοβελιαία, ακριβώς κάτωθεν της αριστερής ανωνύμου φλέβας, αντίστοιχα προς την έκφυση της αριστερής υποκλειδίου φλέβας και σε επαφή με αυτή, σε μικρή απόσταση από το αορτικό τόξο (βλ. εικόνες αξονικής τομογραφίας). Στις εικόνες το αδένωμα καταδεικνύεται με το κίτρινο βέλος – εμφανής η στενή του ανατομική σχέση με τα μεγάλα αγγεία).
Αδένωμα παραθυρεοειδούς (3) σε έκτοπη βαθιά ενδοθωρακική θέση – αφαίρεση μέσω τραχηλικής τομής, χωρίς στερνοτομή. Εικόνα στην αξονική τομογραφία όπου είναι εμφανής η βαθιά ενδοθωρακική θέση του αδενώματος (κίτρινο βέλος), σε στενή ανατομική θέση με τα μεγάλα αγγεία του μεσοθωρακίου)
Αξονική τομογραφία – απεικόνιση σε διαφορετική τομή με ανάλογα ευρήματα
Η βαθιά ενδοθωρακική θέση του έκτοπου αδενώματος γίνεται επίσης εμφανής και στο σπινθηρογράφημα (βλ. εικόνα).
Απεικόνιση του έκτοπου αδενώματος παραθυρεοειδούς (κίτρινο βέλος) σε βαθιά ενδοθωρακική θέση, στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών
Ο δεξιός λοβός του θυρεοειδούς έχει μέγεθος μεγαλύτερο του φυσιολογικού, με κατάδυση στο μεσοθωράκιο. Στον δεξιό λοβό απεικονίζονται δύο όζοι μεγίστης διαμέτρου 19.5 και 16.6 χιλ., καλοήθους ηχομορφολογίας, ενώ στον αριστερό λοβό απεικονίζεται κυστικά εκφυλισμένος όζος διαμέτρου 6.3 χιλ.
Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου αρνητική για ύποπτους ή παθολογικούς λεμφαδένες.
Ασθενής ευθυρεοειδικός.
Χειρουργική επέμβαση
Υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση, υπό γενική αναισθησία μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής.
Λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του αδενώματος στον θώρακα υπήρχε ετοιμότητα για στερνοτομή που τελικά δεν χρειάστηκε καθώς η παραθυρεοειδεκτομή ολοκληρώθηκε μέσω της τραχηλικής τομής, όπως περιγράφεται παρακάτω.
Κατά την επέμβαση επιβεβαιώθηκαν τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Μέσω της εγκάρσιας τραχηλικής τομής ανευρίσκεται βαθιά στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, έμπροσθεν έκφυσης της αριστερής υποκλείδιας φλέβας από την ανώνυμη φλέβα το αδένωμα παραθυρεοειδούς που περιγράφεται στον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο, με τυπικούς μακροσκοπικούς χαρακτήρες.
Η ανεύρεση, παρασκευή και κινητοποίησή του, λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του, γίνεται με εξαιρετικά μεγάλη δυσκολία.
Αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία, που επιβεβαιώνει τη διάγνωση.
Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης, όπου παρατηρείται σημαντική πτώση των επιπέδων παραθορμόνης ορού μετά την αφαίρεση του αδενώματος (από 164 pg/ml σε 18 pg/ml).
Στη συνέχεια έγινε ολική θυρεοειδεκτομή.
Ο σωματότυπος του ασθενούς (βαθύς -βραχύς τράχηλος, παχυσαρκία) δημιουργεί επιπλέον σημαντική δυσχέρεια στην εξέλιξη της επέμβασης.
Δεν παρατηρήθηκαν μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης αναγνώριση (οπτική και με νευροδιεγέρτη) και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, με τις σημαντικές εντούτοις δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω.
Μετεγχειρητική πορεία
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Σχόλιο
Η ιδιαιτερότητα του ασθενούς που παρουσιάζεται στην παρούσα ανάρτηση έγκειται στην βαθιά ενδοθωρακική θέση του έκτοπου αδενώματος. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, το αδένωμα παραθυρεοειδούς βρίσκεται στο ύψος της αριστερής υποκλειδίου φλέβας, αντίστοιχα προς την έκφυσή της από την ανώνυμη φλέβα, και σε πολύ μικρή απόσταση από το αορτικό τόξο.
Μία επιπλέον δυσκολία ήταν και ο δύσκολος σωματότυπος του ασθενούς (βαθύς -βραχύς τράχηλος, παχυσαρκία).
Αναμένοντας πιθανές δυσκολίες στην εξέλιξη της επέμβασης, υπήρχε μία πιθανότητα να χρειαστεί στερνοτομή. Για τον λόγο αυτό η ομάδα μας ήταν έτοιμη για ένα τέτοιο ενδεχόμενο. Στερνοτομή θα χρειαζόταν αν ήταν αδύνατη η προσπέλαση (λόγω του μεγάλου βάθους στο θώρακα) του αδενώματος ή αν η προσπάθεια προσπέλασης και εκτομής του θεωρούνταν επικίνδυνη για τον ασθενή.
Είναι προφανές ότι μία αιμορραγική επιπλοκή από μεγάλο αγγείο του μεσοθωρακίου (όπως η υποκλείδιος ή η ανώνυμη φλέβα, επί των οποίων επικάθονταν το έκτοπο ανεύρυσμα παραθυρεοειδούς) θα ήταν πρακτικά αδύνατο να ελεγχθεί μέσω της τραχηλικής τομής. Και αυτή ήταν η πρόκληση στον συγκεκριμένο ασθενή. Η προσπέλαση του βαθιά ενδοθωρακικού αδενώματος μέσω της τραχηλικής τομής αρχικά και η εκτομή του στη συνέχεια ΜΕ ΑΣΦΑΛΕΙΑ.
Η εμπειρία του χειρουργού για την σωστή αντιμετώπιση των παθήσεων των παραθυρεοειδών είναι αυτονόητη. Σε δύσκολες εντούτοις περιπτώσεις, όπως αυτή του ασθενούς που παρουσιάσθηκε παραπάνω, η εμπειρία αποκτά ακόμη μεγαλύτερη σημασία και είναι βασικό προαπαιτούμενο για την τεχνικά άρτια (lege artis), ριζική και ασφαλή αντιμετώπιση του προβλήματος του ασθενούς.
Ο χειρουργός που θα αναλάβει την αντιμετώπιση τέτοιων περιστατικών θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς?
Τι είναι ο χειρουργός παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
Αδένωμα παραθυρεοειδούς (3) Αδένωμα παραθυρεοειδούς (3) Αδένωμα παραθυρεοειδούς (3) Αδένωμα παραθυρεοειδούς (3) Αδένωμα παραθυρεοειδούς (3) Αδένωμα παραθυρεοειδούς (3) Αδένωμα παραθυρεοειδούς (3) Αδένωμα παραθυρεοειδούς (3) Αδένωμα παραθυρεοειδούς (3) Αδένωμα παραθυρεοειδούς (3) Αδένωμα παραθυρεοειδούς (3)
