Καρκίνος θυρεοειδούς και γιγάντιο blocκ λεμφαδένων – μία «έκπληξη» στο χειρουργείο
Η ασθενής, ετών 31, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς.
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε όζος ύποπτης ηχομορφολογίας μεγίστης διαμέτρου 14.8 χιλ. στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού που ταυτοποιήθηκε ως Bethesda VI στην παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA). Συνυπάρχουν διάσπαρτοι πολλαπλοί όζοι διαμέτρου έως7 χιλ.
Στη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου απεικονίσθηκε blocκ λεμφαδένων διαστάσεων 30.2 χ 24.6 χιλ. κάτωθεν του κάτω πόλου των δύο λοβών. Παρατηρούνται επίσης τρεις λεμφαδένες διαμέτρου 15, 6 και 5 χιλ. στο επίπεδο IV αριστερά με άτυπους απεικονιστικούς χαρακτήρες.
Η παρακέντηση με λεπτή βελόνη του μεγαλύτερου εξ αυτών (15 χιλ.) δεν έδειξε την παρουσία μεταστατικής διήθησης.
Σε λεπτομερή συζήτηση με την ασθενή για το θέμα ειδικά των πλάγιων αυτών τραχηλικών λεμφαδένων αποφασίσθηκε να γίνει και εκλεκτικός πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου επιπέδου IV – ΙΙΙ για τον αποκλεισμό και με ιστολογική εξέταση της παρουσίας λεμφαδενικών μεταστάσεων στους λεμφαδένες αυτούς.
Υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (κεντρικό και πλάγιο αριστερά, επιπέδου III και IV) μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής η οποία επεκτείνεται κατά τι προς τα αριστερά, υπό γενική αναισθησία.
Στη διάρκεια του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίζεται λίαν ευμέγεθες λεμφαδενικό block, που έχει δύο μέρη εν είδει κλεψύδρας. Το ένα μέρος (ανώτερο) είναι αυτό που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα, διαμέτρου 30 χιλ.. Αυτό εντούτοις συνέχεται με ευμεγέθη βλάβη με κυστική εκφύλιση διαμέτρου περί τα 20 χιλ. που καταδύεται στο ανώτερο μεσοθωράκιο, πίσω από την λαβή του στέρνου.
Η κινητοποίηση του εν είδει κλεψύδρας δίλοβου block λεμφαδένων είναι λίαν δυσχερής λόγω της εξαιρετικά δύσκολης αποκόλλησής του από τους παρακείμενους ιστούς, του αρκετά μεγάλου μεγέθους του και της κατάδυσής του σε βάθος στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Συναφαιρείται και ο παρακείμενος ινολιπώδης ιστός.
Ακολουθεί πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός αριστερά επιπέδου IV – κατώτερου ΙΙΙ, στη διάρκεια του οποίου αναγνωρίζονται οι τρεις λεμφαδένες που περιγράφονται στην χαρτογράφηση χωρίς εντούτοις να έχουν σαφώς παθολογικούς χαρακτήρες μακροσκοπικά.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης αναγνώριση (οπτική και με νευροδιεγέρτη) και διατήρηση της ακεραιότητας των λαρυγγικών νεύρων.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά. Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε άριστη γενική κατάσταση.
Στην ιστολογική εξέταση βρέθηκε ολικώς εξαιρεθείσα εστία θηλώδους καρκινώματος αριστερού λοβού θυρεοειδούς μεγαλύτερης διαμέτρου 15 χιλ. Το δίλοβο γιγάντιο block λεμφαδένων είναι εξ ολοκλήρου κατειλημμένο από μεταστατική νεοπλασματική διήθηση από το θηλώδες καρκίνωμα. Συναφαιρέθηκαν και άλλοι 9 συνολικά λεμφαδένες, εκ των οποίων οι 2 (στο κεντρικό διαμέρισμα) ήταν επίσης μεταστατικά διηθημένοι. Όλοι οι λεμφαδένες στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα ήταν ελεύθεροι διήθησης.
Η ασθενής θα υποβληθεί σε συμπληρωματική (επικουρική, adjuvant) θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.
ΣΧΟΛΙΟ – Καρκίνος θυρεοειδούς σε νεαρή ασθενή μας
Η περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάσθηκε αναδεικνύει δύο σημαντικά θέματα:
- Τους περιορισμούς του υπερηχογραφήματος στην προεγχειρητική απεικόνιση. Οι περιορισμοί αυτοί οφείλονται στο ότι η δέσμη υπερήχων δεν μπορεί να ‘περάσει’ μέσα από οστέινες ανατομικές δομές, όπως είναι το στέρνο (όπως απεικονίζεται στην εικόνα, Α). Αν και η υπό γωνία κατεύθυνση της δέσμης υπερήχων (Β, στην ίδια εικόνα) μπορεί εν μέρει να βοηθήσει, εντούτοις όταν η βλάβη (θυρεοειδής αδένας, όζος θυρεοειδούς ή λεμφαδενικό block – όπως στην περίπτωση της ασθενούς μας) καταδύεται σε βάθος στον θώρακα είναι αδύνατη η ακριβής αξιολόγηση του βάθους κατάδυσης στην θωρακική κοιλότητα. Όταν υπάρχει υποψία κατάδυσης σε βάθος στην θωρακική κοιλότητα (κάτι που στην περίπτωση της ασθενούς μας δεν υπήρχε) τότε μπορεί να βοηθήσει σημαντικά η αξονική τομογραφία (που δεν έχει τους περιορισμούς του υπερηχογραφήματος στην απεικόνιση της θωρακικής κοιλότητας).\
- Την ανάγκη της ετοιμότητας του χειρουργού να αντιμετωπίσει στο χειρουργείο μη αναμενόμενες καταστάσεις. Στην περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάσθηκε ήταν γνωστό το πάνω μέρος της κλεψυδροειδούς βλάβης (block λεμφαδένων). Το μέρος αυτό στην πρώτη εικόνα απεικονίζεται με το κίτρινο περίγραμμα, τόσο στο χειρουργικό παρασκεύασμα όσο και στο υπερηχογράφημα. Η ανακάλυψη του δεύτερου λεμφαδενικού block (σχηματικά του κάτω μέρους της ‘κλεψύδρας’), όπως φαίνεται στο χειρουργικό παρασκεύασμα (αριστερά στην πρώτη εικόνα) έγινε στην διάρκεια της επέμβασης. Λόγω της κυστικής του εκφύλισης, η ακριβής του φύση δεν ήταν αρχικά γνωστή και θεωρήθηκε ότι θα μπορούσε να είναι και μεγάλο φλεβικό στέλεχος στο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Η κινητοποίησή του έγινε με εξαιρετικά μεγάλη δυσκολία όπως έχει περιγραφεί παραπάνω.\
Αυτονόητη στις περιπτώσεις αυτές είναι η εμπειρία του χειρουργού για δύο λόγους: (Α) για να αναγνωρίσει -στην διάρκεια της επέμβασης – την παρουσία κάποιας βλάβης που έχει διαφύγει της προσοχής στον προεγχειρητικό έλεγχο και (Β) για να μπορέσει να δώσει λύση στο πρόβλημα που ανακαλύπτεται στην διάρκεια του χειρουργείου.
Καρκίνος θυρεοειδούς
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Η ασθενής μας με διάγνωση “καρκίνος θυρεοειδούς”. Αριστερά εικονίζεται το χειρουργικό παρασκεύασμα της ολικής θυρεοειδεκτομής και του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού (δεν εικονίζεται το παρασκεύασμα του αριστερού πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού). Ο καρκίνος θυρεοειδούς εντοπίζεται στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού. Το block λεμφαδένων είναι δίλοβο (εν είδει κλεφύδρας). Το πάνω του μέρος περιγράφεται με την κίτρινη γραμμή και είναι αυτό που απεικονίζεται στην χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου (αριστερά, και πάλι σημαινόμενο με την κίτρινη διακεκομένη γραμμή). Στην διάρκεια της επέμβασης ανακαλύφθηκε το δεύτερο (κατώτερο) μέρος του λεμφαδενικού block, με πλήρη κατάδυση σε βάθος στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Οι λοξές μαύρες γραμμές (με τις παύλες) σηματοδοτούν την θέση των δύο κλειδών (αριστερής και δεξιάς, ώστε να γίνει κατανοητό το βάθος κατάδυσης στο μεσοθωράκιο).
Καρκίνος θυρεοειδούς
ΕΙΚΟΝΑ 2.
Με αφορμή την ασθενή μας με διάγνωση ¨καρκίνος θυρεοειδούς με λεμφαδενικη διασπορά’ παρουσιάζεται σχηματικά ο σημαντικός περιορισμός του υπερηχογραφήματος στην απεικόνιση του μεσοθωρακίου, λόγω της παρεμβολής στην πορεία της δέσμης υπερήχων των οστών του θωρακικού κλωβού (βλ. κείμενο).
Καρκίνος θυρεοειδούς
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
Καρκίνος θυρεοειδούς
