Καρκίνος θυρεοειδούς – κρύφιος (λανθάνων, occult thyroid cancer) με εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις σε νεαρό ασθενή

Παρουσίαση ασθενούς

Αιτία εισόδου

Ο ασθενής, ετών 38, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς.

Διάγνωση – προεγχειρητικός έλεγχος

Η διάγνωση τέθηκε με παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) δύο διογκωμένων ψηλαφητών λεμφαδένων της δεξιάς πλάγιας τραχηλικής χώρας, διαμέτρου 28 και 17 χιλ. Η κυτταρολογική εξέταση έδειξε ευρήματα συμβατά με δευτεροπαθή εντόπιση (μεταστατική διήθηση) από θηλώδες Ca θυρεοειδούς, ενώ ιδιαίτερα αυξημένα ήταν και τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης (Tg) στο έκπλυμα του υλικού παρακέντησης (> 70.000 pg/ml).

Υπερηχογράφημα – χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου

H ασθενής υποβλήθηκε σε υπερηχογράφημα και λεπτομερή χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων όπου παρατηρήθηκε εκτεταμένη λεμφαδενικό διασπορά στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου, από το επίπεδο ΙΙ έως το επίπεδο IV. Στον θυρεοειδή αδένα δεν παρατηρούνται ουσιώδη ευρήματα πέραν ενός μικρού οζιδίου διαμέτρου 5.5 χιλ. στον δεξιό λοβό χωρίς ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Στο κεντρικό διαμέρισμα δεν παρατηρούνται ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες, σημειώνεται εντούτοις η παρουσία πίσω από την λαβή του στέρνου (επίπεδο VII) παθολογικού μορφώματος (λεμφαδένας? Έκτοπος θυρεοειδικός ιστός?) με διαστάσεις 40 χ 36 χ 25 χιλ.

Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς – Υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου

Αξονική τομογραφία

Προκειμένου να προσδιοριστεί με ακρίβεια το βάθος στο οποίο φθάνει το κάτω όριο της βλάβης στο μεσοθωράκιο ακολούθησε αξονική τομογραφία θώρακα, όπου διαπιστώθηκε ότι το μόρφωμα κατέρχεται σε βάθος 30 χιλ. κάτωθεν της στερνικής εντομής, εντοπιζόμενο μεταξύ της αριστερής βραχιονοκεφαλικής φλέβας, έμπροσθεν της ανωνύμου αρτηρίας και επί τα εντός της αριστερής κοινής καρωτίδας αμέσως μετά την έκφυσή της. Με βάση τα ευρήματα αυτά αξιολογήθηκε ως εφικτή – αν και δυσχερής τεχνικά – η αφαίρεσή του μέσω της τραχηλικής τομής, χωρίς κατά πάσα πιθανότητα να απαιτηθεί στερνοτομή.

Αξονική τομογραφία – ο έκτοπος θυρεοειδικός ιστός στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (κόκκινο βέλος). Εκτείνεται σε βάθος μέχρι το ύψος του αορτικού τόξου περικλειόμενο από τις αρτηρίες που εκφύονται από αυτό (ανώνυμος – κοινή καρωτίδα)

Αξονική τομογραφία (άλλη τομή) – ο έκτοπος θυρεοειδικός ιστός στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (κόκκινο βέλος).

Απεικόνιση στην αξονική τομογραφία σε προσθιοπίσθια διατομή. Ο έκτοπος θυρεοειδικός ιστός (κόκκινο βέλος) ευρισκόμενος στο μεσοθωράκιο σε επαφή με το αορτικό τόξο (μαύρο βέλος)

Αξονική τομογραφία (εγκάρσια διατομή) – ο έκτοπος θυρεοειδικός ιστός στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (κόκκινο βέλος), πίσω από το στέρνο.

Αξονική τομογραφία (εγκάρσια διατομή, σε χαμηλότερο επίπεδο) – ο έκτοπος θυρεοειδικός ιστός στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (κόκκινο βέλος), βαθιά στο μεσοθωράκιο.

Σε άλλη εγκάρσια διατομή – αξονική τομογραφία. Ο έκτοπος θυρεοειδικός ιστός στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (κόκκινο βέλος), βαθιά στο μεσοθωράκιο.

Καρκίνος θυρεοειδούς – κρύφιος (λανθάνων) με εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις σε νεαρό ασθενή. Εμφανείς οι εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα δεξιά (κόκκινα βέλη).

Σε διαφορετικό επίπεδο διατομής στην αξονική τομογραφία, εμφανείς οι εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις (κόκκινα βέλη)

Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις – σε άλλη διατομή στην CT

Εικόνα από την CT – βλ. κείμενο

Εκόνα από την CT – σε άλλο επίπεδο διατομής (βλ. κείμενο)

Χειρουργική επέμβαση

Υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής, η οποία επεκτάθηκε προς τα άνω αριστερά κατά μήκος του οπισθίου χείλους του αριστερού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Αρχικά έγινε ολική θυρεοειδεκτομή, η οποία εξελίχθηκε με μεγάλου βαθμού δυσκολία στη φάση της αποκόλλησης των δύο λοβών από την τραχεία (συνυπάρχουσα θυρεοειδίτιδα?).

Ιδιαίτερα προβληματική ήταν η αποκόλληση του δεξιού λοβού από την τραχεία αντίστοιχα προς το σημείο εισόδου του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου στον λάρυγγα. Η διατήρηση της ανατομικής ακεραιότητας του νεύρου επιτυγχάνεται με λεπτούς και επίπονους χειρισμούς σε αυτή τη φάση της επέμβασης.

Ακολούθησε κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός (επίπεδο VI) και στη συνέχεια έγινε προσπάθεια εκτομής του μορφώματος από το επίπεδο VII (άνω μεσοθωράκιο). Το μόρφωμα ανευρίσκεται σε βάθος προβάλλον μόνο κατ’ ελάχιστο πάνω από την σφαγιτιδική εντομή του στέρνου. Η βαθιά του θέση καθιστά ιδιαίτερα δυσχερείς τους χειρισμούς για την κινητοποίησή του.

Σημειώνεται η απουσία συνέχειάς του με τον λοιπό θυρεοειδικό ιστό, γεγονός που αποκλείει την δυνατότητα έλξης του προς τα άνω που θα διευκόλυνε την κινητοποίησή του. Η υφή του αποκλείει την δυνατότητα σύλληψής του με λαβίδα, που επίσης θα έδινε την δυνατότητα έλξης προς τα άνω και θα διευκόλυνε επίσης την κινητοποίησή του. Μετά από επίπονους και επανειλημμένους χειρισμούς επιτυγχάνεται σταδιακά η κινητοποίηση, παρασκευή και εκτομή του, χωρίς να απαιτηθεί τελικά στερνοτομή.

Ακολούθησε – βάσει των ευρημάτων της προεγχειρητικής υπερηχογραφικής χαρτογράφησης – πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (επίπεδα ΙΙ – ΙΙΙ – IV). Στη διάρκειά του αναγνωρίσθηκαν όλοι οι παθολογικοί λεμφαδένες που περιγράφονται στην χαρτογράφηση. Ιδιαίτερη δυσκολία υπήρξε στην εκτομή των λίαν ευμεγέθων παθολογικών λεμφαδένων που εντοπίζονται ψηλά στον τράχηλο (επίπεδο ΙΙ).

Το χειρουργικό παρασκεύασμα – προσανατολισμένο ώστε να αντιστοιχεί στα ευρήματα της χαρτογράφησης. Το μέγεθος της λεμφαδενικής διασποράς (νεοπλασματικό φοτίο) είναι ιδιαίτερα σημαντικό

Στη διάρκεια της επέμβασης έγινε αναγνώριση και προστασία των λαρυγγικών νεύρων (οπτική και με νευροδιεγέρτη) όπως επίσης και του δεξιού παραπληρωματικού νεύρου.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά με τις ιδιαίτερες εντούτοις δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω. Σημειώνεται η επιπλέον τεχνική δυσκολία λόγω αποφυγής της υπερέκτασης της κεφαλής (λόγω αναφερόμενου προβλήματος της ΑΜΣΣ).

Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.

Ιστολογική εξέταση

Εστία θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς μεγίστης διαμέτρου 3 χιλ. στον δεξιό λοβό του θυρεοειδούς. Λεμφαδενικές μεταστάσεις σε 6 από τους συνολικά 27 λεμφαδένες που αφαιρέθηκαν. Όλοι οι λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος ελεύθεροι νόσου.

Σχόλιο

Η περίπτωση του ασθενούς είναι ενδιαφερουσα για δύο λόγους:

Η παρουσία πρωτοπαθούς εστίας δεν ανιχνεύθηκε στο αρχικό υπερηχογράφημα (κρύφιος ή λανθάνων καρκίνος θυρεοειδούς). Δημιουργήθηκε μάλιστα στον έμπειρο απεικονιστή η εντύπωση μήπως η αρχική (πρωτοπαθής) εστία του καρκίνου εντοπιζόταν στον θυρεοειδικό ιστό που βρισκόταν στο μεσοθωράκιο, πίσω από την λαβή του στέρνου (έκτοπος θυεροειδικός ιστός). Τελικά στην ιστολογική εξέταση βρέθηκε μία εστία θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς διαμέτρου μόλις 3 χιλ.
Δεν υπήρχε μεταστατική διήθηση στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος, παρά την παρουσία μεταστάσεων στους πλάγιους τραχηλικούς λεμφαδένες δεξιά. Το φαινόμενο αυτό μπορεί να παρατηρηθεί και περιγράφεται με τον όρο «ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις» (skip metastases).

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)

Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)

Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:

Για τις παθήσεις θυρεοειδούς

Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών

Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?

Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com

καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς

Καρκίνος θυρεοειδούς – κρύφιος (λανθάνων, occult thyroid cancer) με εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις σε νεαρό ασθενή