Καρκίνος θυρεοειδούς – μία διαγνωστική «παγίδα» και ένα πιθανό διαγνωστικό λάθος (με αφορμή νεαρό ασθενή μας)
O ασθενής ηλικίας 29 ετών προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση μικροσκοπικού θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς με λεμφαδενικές μεταστάσεις. Ο ασθενής παρουσιάσθηκε σε προηγούμενη ανάρτηση στο blog της ιστοσελίδας μας.
Στην παρούσα ανάρτηση περιγράφεται η διαγνωστική του “περιπέτεια” μέχρις ότου τεθεί η ακριβής διάγνωση.
Αρχική διερεύνηση (στην Αγγλία)
Ο ασθενής, ελληνικής καταγωγής, διαμένει στην Αγγλία. Από τα έγγραφα που προσκομίζει ο ασθενής φαίνεται ότι το αρχικό υπερηχογράφημα στο οποίο υποβλήθηκε ο ασθενής στα πλαίσια του ελέγχου του για γνωστό υποθυρεοειδισμό έδειξε κυστικό μόρφωμα στον τράχηλο. Η πρώτη εκτίμηση του γιατρού του στην Αγγλία ήταν ότι το κυστικό αυτό μόρφωμα αντιστοιχεί σε καλοήθη συγγενή κύστη (το πιθανότερο λεμφικής προέλευσης ή βραγχιακή κύστη («benign congenital cyst, most likely a branchial cyst or lymphatic malformation»).
Στην αρχική εκτίμηση περιγράφεται κυστικό μόρφωμα τραχήλου με πιθανές διαγνώσεις την καλοήθη συγγενή (λεμφική ή βραγχιακή) κύστη (κίτρινο βέλος)
Στην Αγγλία επίσης ο ασθενής παραπέμφθηκε για μαγνητική τομογραφία (MRI), η οποία δεν βοήθησε διαγνωστικά, καθώς τα ευρήματα ήταν ίδια με αυτά του υπερηχογραφήματος (κυστικό μόρφωμα τραχήλου).
Ακολούθησε νέος υπερηχογραφικός έλεγχος στην Αγγλία, όπου περιγράφονται λίγα κυστικά/κολλοειδή οζίδια με λίγες ηχογενείς εστίες διάσπαρτες στο παρέγχυμα του κάτω πόλου του δεξιού λοβού, χωρίς διακριτή εντούτοις βλάβη. Οι ηχογενείς αυτές εστίες θα μπορούσαν να αποτελούν και μικροαποτιτανώσεις, χωρίς εντούτοις σαφή απάντηση από τον ακτινολόγο. Περιγράφονται επίσης ένας κυστικά εκφυλισμένος λεμφαδένας στο επίπεδο IV αριστερά (παρασφαγιτιδικά) και κάποιοι ύποπτοι λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου. Επισημαίνεται εντούτοις η απουσία εμφανή διακριτής βλάβης στον θυρεοειδή αδένα.
Στην Αγγλία έγινε επίσης υπερηχογραφικά κατευθυνόμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration) του κυστικού μορφώματος στο επίπεδο IV. Ο ακτινολόγος που έκανε την κατευθυνόμενη παρακέντηση, περιλαμβάνει στη διαφορική διάγνωση τα εξής διαγνωστικά ενδεχόμενα:
- βραγχιακή κύστη
- λεμφική βλάβη
- κακοήθης βλάβη
Στο συμπέρασμα της κυτταρολογικής εξέτασης αναφέρεται η παρουσία λίγων στοιχείων θυρεοειδικού επιθηλίου (“scant thyroid epithelium») (δεν χαρακτηρίζονται) με κυστική εκφύλιση. Δεν παρατηρήθηκαν ενδείξεις λεμφαδενικού ιστού ούτε πλακώδους επιθηλίου.
Στη διαφορική διάγνωση που αναφέρει ο κυτταρολόγος περιλαμβάνεται:
- η έκτοπη πλάγια θυρεοειδική κύστη
- ο έκτοπος θυρεοειδικός ιστός μέσα σε μία βραγχιακή κύστη
- το μεταστατικό θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς με κυστική εκφύλιση
Aναφέρεται εντούτοις ότι απουσιάζουν κάποιες ενδείξεις στην κυτταρολογική εξέταση που δεν καθιστούν τα ευρήματα της κυτταρολογικής τυπικά για θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς).
Ο κυτταρολόγος καταλήγει ότι θεωρεί απαραίτητη για την τεκμηρίωση της φύσης της νόσου την ιστολογική ταυτοποίηση.
Διερεύνηση στην Ελλάδα
O ασθενής, Ελληνικής καταγωγής, προσήλθε για εκτίμηση όλων των παραπάνω δεδομένων και προκειμένου να καθοριστεί η περαιτέρω θεραπευτική του αντιμετώπιση.
Υποβλήθηκε σε νέο υπερηχογράφημα με χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Στο υπερηχογράφημα περιγράφεται μικρή εστία (διαμέτρου μόλις 3 χιλ.) στον άνω πόλο του αριστερού λοβού, που θεωρείται ύποπτη για παρουσία καρκίνου θυρεοειδούς (TIRADS 5). Εντούτοις, λόγω του πολύ μικρού του μεγέθους, δεν είναι εύκολη η παρακέντησή της με λεπτή βελόνη (FNA), που για τον λόγο αυτό θεωρείται επίσης αναξιόπιστη, καθώς ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν θα μπορούσε να θεωρηθεί ότι μπορεί να αποκλείσει την παρουσία καρκίνου θυρεοειδούς.
Αντί λοιπόν της παρακέντησης του πολύ μικρού ύποπτου οζιδίου του θυρεοειδούς, έγινε παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του ύποπτου παρασφαγιτιδικού λεμφαδένα αριστερά. Η κυτταρολογική εξέταση τεκμηρίωσε την διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς και την παρουσία μεταστατικής διήθησης (μετάστασης) του εν λόγω λεμφαδένα.
Καρκίνος θυρεοειδούς – η τελική προεγχειρητική διάγνωση: τεκμηριώθηκε με παρακέντηση με λεπτή βελόνη του παρασφαγιτιδικού λεμφαδένα αριστερά (που παρουσιάζει κυστική εκφύλιση και επισημαίνεται με το κίτρινο βέλος). Σημειώνεται η παρουσία ενός πολύ μικρού οζιδίου ύποπτης ηχομορφολογίας διαμέτρου μόλις 3 χιλ. στον αριστερό λοβό (επισημαίνεται με μπλε βέλος). Συνυπάρχουν παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό και στα αριστερά πλάγια διαμερίσματα του τραχήλου (επισημαίνονται με κόκκινο βέλος).
Χειρουργική επέμβαση
Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, ο ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (κεντρικό και πλάγιο αριστερά [επίπεδα VI – IV – III).
H επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά. Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής σε άριστη γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Θηλώδες καρκίνωμα αριστερού λοβού θυρεοειδούς μεγαλύτερης διαμέτρου 0,3εκ. με διάσπαση της κάψας.
Μετάσταση σε οκτώ (8/20) από τους συνολικά αφαιρεθέντες λεμφαδένες.
Σχόλια
- Η παρουσία κυστικού μορφώματος στον τράχηλο θα πρέπει να θεωρείται ιδιαίτερα ύποπτη για παρουσία καρκίνου θυρεοειδούς, ακόμη και αν δεν απεικονίζεται σαφής βλάβη στον θυρεοειδή, όπως στην περίπτωση του ασθενούς μας (βλ. υπερηχογράφημα στην Αγγλία).
- Η ανίχνευση θυρεοειδικών κυττάρων στο υλικό της παρακέντησης ενός λεμφαδένα του τραχήλου θα πρέπει να θεωρείται σαν ένδειξη μετάστασης από καρκίνο θυρεοειδούς μέχρις αποδείξεως του εναντίου.
- Η παρακέντηση κάθε ύποπτου μορφώματος του τραχήλου (λεμφαδένα, κυστικά εκφυλισμένου ή μη) μπορεί να θέσει την ακριβή διάγνωση, υπό την προϋπόθεση ότι θα γίνει και κυτταρολογική εξέταση και ταυτόχρονα μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα του υλικού της αναρρόφησης.
- Κάποιες εξετάσεις είναι περιττές και δεν διαφωτίζουν όσον αφορά την διάγνωση, όπως εν προκειμένω η μαγνητική τομογραφία που έγινε στην Αγγλία. Ο διαγνωστικός αλγόριθμος είναι συγκεκριμένος και σπάνια μπορεί επιπλέον εξετάσεις να είναι χρήσιμες.
- Απαιτείται εμπειρία από την πλευρά του κλινικού γιατρού ώστε ο ασθενής να υποβληθεί στον κατάλληλο διαγνωστικό έλεγχο, αποφεύγοντας άσκοπες εξετάσεις που αυξάνουν το κόστος και την ταλαιπωρία του ασθενούς, χωρίς να προσφέρουν κάποιο διαγνωστικό όφελος, ενώ παράλληλα καθυστερούν και την θεραπευτική του αντιμετώπιση.
Η διερεύνηση των ασθενών αυτών θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο και έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς, ο οποίος είναι σε θέση να ακολουθήσει πολύ συγκεκριμένο διαγνωστικό αλγόριθμο για να διασφαλίσει την αξιόπιστη τεκμηρίωση της νόσου (διάγνωση), αποφεύγοντας άσκοπες καθυστερήσεις με κοστοβόρες και ανώφελες / ακριβές εξετάσεις (βλ. παραπάνω MRI), ενώ παράλληλα μπορεί να προχωρήσει στην άμεση, ασφαλή και ριζική εκτέλεση της επέμβασης που έχει ένδειξη στον κάθε ασθενή, ανάλογα με τα ιδιαίτερα δεδομένα του προεγχειρητικού του ελέγχου.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς?
Τι είναι ο χειρουργός παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς
