Καρκίνος θυρεοειδούς με ευμεγέθεις λεμφαδενικές μεταστάσεις (λεμφαδενικά bloc) σε νεαρή ασθενή μας
Η ασθενής ετών 32 προσήλθε με διάγνωση ΄θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς’ για χειρουργική αντιμετώπιση.
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στο άνω τμήμα του αριστερού λοβού όζος μεγίστης διαμέτρου 16 χιλ. με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες που ταυτοποιήθηκε ως Bethesda VI (θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς).. Συνυπάρχουν στοιχεία ενδεικτικά χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας στην κυτταρολογική. Στον ίδιο λοβό απεικονίζεται μικρό οζίδιο διαμέτρου 5 χιλ. καλοήθους ηχομορφολογίας.
Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Λόγω της διάγνωσης (καρκίνος θυρεοειδούς) η ασθενής παραπέμφθηκε για χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου. Η λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων έδειξε ευμέγεθες λεμφαδενικό block μεγίστης διαμέτρου 30 χιλ. στο κατώτερο τμήμα της αριστεράς καρωτίδας και σφαγίτιδας (επίπεδο IV αριστερά), που καλύπτεται από τα μεγάλα αυτά αγγεία του τραχήλου σε έκταση > 90 %.
Ψηλά στον τράχηλο, στο επίπεδο ΙΙ παρατηρείται μεγαλύτερο λεμφαδενικό bloc μεγίστης διαμέτρου 55 χιλ., εκτεινόμενο μέχρι το επίπεδο του υπογνάθιου σιελογόνου αδένα. Και τα δύο αυτά λεμφαδενικά bloc παρουσιάζουν ηχοδομή διηθημένων λεμφαδένων.
Μεταξύ των δυο αυτών ευμεγέθων λεμφαδενικών bloc παρατηρούνται δύο μικρότεροι λεμφαδένες διαμέτρου 7.2 και 4.5 χιλ. με άτυπους απεικονιστικούς χαρακτήρες.
Στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου απεικονίζονται δύο μικροί λεμφαδένες διαμέτρου 5 και 7 χιλ. με ενδείξεις διήθησης. Ασθενής ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής που επεκτείνεται προς τα πάνω αριστερά κατά μήκος του προσθίου χείλους του αριστερού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, υπό γενική αναισθησία.
Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή η οποία εξελίσσεται με σχετική δυσκολία στη φάση της αποκόλλησης προφανώς λόγω της συνυπάρχουσας θυρεοειδίτιδας (βλ. παραπάνω).
Ακολουθεί λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου στα επίπεδα VI (κεντρικό) και ΙΙ έως IV (πλάγια διαμερίσματα αριστερά). Σημειώνεται η ιδιαίτερη δυσκολία της κινητοποίησης κυρίως του πάνω λεμφαδενικού bloc λόγω της πολύ υψηλής του θέσης στον τράχηλο και του μεγάλου του μεγέθους. Αντίστοιχη δυσκολία συναντάται και στην κινητοποίηση και εκτομή και του μικρότερου κάτω λεμφαδενικού bloc λόγω της θέσης του πίσω από την έσω σφαγίτιδα και την κοινή καρωτίδα.
Σημειώνεται ότι στη διάρκεια του λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίζονται όλοι οι παθολογικοί λεμφαδένες που επισημαίνονται στην χαρτογράφηση.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση, με διάγνωση “καρκίνος θυρεοειδούς – ολική θυρεοειδεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου [κεντρικό και πλάγιο])..
Σχόλιο
Η αντιμετώπιση της νεαρής αυτής ασθενούς παρουσίαζε τεχνικές δυσκολίες για τους λόγους που αναφέρονται παραπάνω. Σημειώνεται ότι τα δύο ευμεγέθη λεμφαδενικά bloc βρίσκονταν στα άκρα του τραχήλου, το άνω ψηλά στον τράχηλο φθάνοντας μέχρι τον υπογνάθιο σιελογόνο αδένα και το κάτω εκτεινόμενο μέχρι το ύψος της αριστεράς κλείδας. Ιδιαίτερα η κινητοποίηση και εκτομή του άνω ήταν ιδιαίτερα δυσχερής.
Η ριζικότητα της επέμβασης στον καρκίνο θυρεοειδούς είναι απαραίτητη για να επιτευχθεί το βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η ίαση του ασθενούς δεν είναι δυνατή αν παραμείνει υπολειμματική νόσος. Η παραμονή υπολειμματικής νόσου εκθέτει τον ασθενή στον κίνδυνο περαιτέρω διασποράς της νόσου και εμφάνισης νέων μεταστάσεων, ακόμη και σε μακρινά όργανα. Παράλληλα, συνεπάγεται και την ανάγκη νέας χειρουργικής επέμβασης, η οποία είναι τεχνικά δυσκολότερη σε σύγκριση με την αρχική.
Καθίσταται επομένως αυτονόητη η ανάγκη της σωστής αντιμετώπισης του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς.
Βασικές προϋποθέσεις για να επιτευχθεί αυτός ο στόχος είναι:
- Η σωστή προεγχειρητική διερεύνηση
- Ο σωστός σχεδιασμός της επέμβασης
- Η ασφαλής και ριζική εκτέλεση της επέμβασης
Για τους παραπάνω λόγους, η αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς θα πρέπει να επιχειρείται κατά προτίμηση από εξειδικευμένο και έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Προεγχειρητικό υπερηχογράφημα – χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου. Αριστερά απεικονίζονται σχηματικά τα υπερηχογραφικά ευρήματα και δεξιά (μικρότερο ένθετο) παρατίθεται η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου, όπως έχει σχεδιαστεί από το εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Είναι εμφανή τα δύο ευμεγέθη λεμφαδενικά bloc.
ΕΙΚΟΝΑ 2
Χειρουργικό παρασκεύασμα
RL Δεξιός λοβός θυρεοειδούς
LL Αριστερός λοβός θυρεοειδούς (με τον πυραμοειδή λοβό)
CLND Παρασκεύασμα κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού
LLND Παρασκεύασμα αριστερού πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού
Παρατηρείστε ότι το άνω λεμφαδενικό bloc έχει μεγαλύτερες διαστάσεις από τον κάθε λοβό του θυρεοειδούς αδένα (δεξιό και αριστερό), ενώ το κάτω λεμφαδενικό bloc πλησιάζει τις διαστάσεις των δύο λοβών.
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
