Καρκίνος θυρεοειδούς, τοπικά προχωρημένος, με αμφοτερόπλευρη λεμφαδενική διασπορά σε ασθενή με εξαιρετικά δύσκολο σωματότυπο

Καρκίνος θυρεοειδούς, τοπικά προχωρημένος, με αμφοτερόπλευρη λεμφαδενική διασπορά σε ασθενή με εξαιρετικά δύσκολο σωματότυπο

 

Παρουσίαση ασθενούς

Αιτία εισόδου

Καρκίνος θυρεοειδούς (θηλώδης)

 

Διάγνωση

Η διάγνωση, παρά το μέγεθος του καρκίνου και την αμφοτερόπλευρη διασπορά, τέθηκε τυχαία με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος στο οποίο υποβλήθηκε ο ασθενής χωρίς να έχει κάποιο σύμπτωμα (τυχαίος έλεγχος).

 

Υπερηχογράφημα

Απεικόνιση θυρεοειδούς

Παρατηρείται αύξηση των διαστάσεων του δεξιού λοβού, που καταλαμβάνεται σχεδόν εξ ολοκλήρου από λίαν ευμεγέθη όζο (διάμετρος 35.7 χιλ.) με λίαν ύποπτους υπερηχογραφικούς χαρακτήρες, όπως:

• Ασαφή όρια
• Ανώμαλη παρυφή
• Πολλαπλές και κατά τόπους συρρέουσες αποτιτανώσεις (μικρές και αδρές)
• Διάσπαση κάψας θυρεοειδούς
• Εξωθυρεοειδική επέκταση με διήθηση των μυών προσθίως του θυρεοειδούς (strap muscles).

Στον αριστερό λοβό παρατηρούνται τρεις μικροί όζοι μεγίστης διαμέτρου έως 7.7 χιλ. επίσης ύποπτης ηχομορφολογίας.

 

Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου

Στη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων απεικονίσθηκαν παθολογικοί λεμφαδένες τόσο στο κεντρικό όσο και στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου, ως εξής:

 

Κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου

• Κάτωθεν του δεξιού λοβού , δεξιά παρατραχειακά, πίσω από την δεξιά στερνοκλειδική άρθρωση, δύο παθολογικοί λεμφαδένες διαμέτρου 12 και 7.2 χιλ.
• Προτραχειακά και αριστερά παρατραχειακά δύο ύποπτοι λεμφαδένες διαμέτρου 6.5 και 8.3 χιλ.

 

Δεξιά πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου

• Επίπεδο IV – σε απόσταση 30 χιλ. επί τα εκτός της δεξιάς κοινής καρωτίδας ύποπτος λεμφαδένας διαμέτρου 8.8 χιλ. (Ν4).
• Επίπεδο ΙΙ – εμφανώς διηθημένος λεμφαδένας διαμέτρου 10.4 χιλ. αμέσως επί τα εκτός της έσω σφαγίτιδας στο ύψος του καρωτιδικού διχασμού (Ν1).
• Επίπεδο ΙΙΙ – παρασφαγιτιδικά δύο λεμφαδένες διαμέτρου 7.2 και 10.6 χιλ. με λίγες μικροαποτιτανώσεις αλλά χωρίς σημαντική διαταραχή της δομής.

 

Αριστερά πλάγια ανατομικά διαμερίσματα

• Επίπεδο IV – λεμφαδένας με ισχυρή υπόνοια διήθησης (με αποτιτανώσεις) διαμέτρου 10.5 χιλ. (Ν3) και άνωθεν αυτού άλλος λεμφαδένας διαμέτρου 6.7 χιλ. με ανάλογους χαρακτήρες.
• Επίπεδο ΙΙ – προσθίως και επί τα εντός της καρωτίδας, στο ύψος του καρωτιδικού διχασμού λεμφαδένας διαμέτρου 15 χιλ. με υπόνοια διήθησης (Ν1) και κάτωθεν αυτού άλλος λεμφαδένας διαμέτρου 8.6 χιλ.

 

Υπάρχουν υπερηχογραφικά ευρήματα διαγνωστικά θυρεοειδίτιδας Hashimoto.

 

Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) – κυτταρολογική εξέταση

• Ο ευμεγέθης όζος του δεξιού λοβού ταυτοποιήθηκε ως Bethesda VI στην FNA (καρκίνος θυρεοειδούς, με εστιακή παρουσία υψηλών κυττάρων).
• Μεταστατική διήθηση τεκμηριώθηκε με την FNA στους λεμφαδένες Ν1, Ν2, Ν3 και Ν4 (βλ. σχηματική απεικόνιση των υπερηχογραφικών ευρημάτων).

 

 

Χειρουργική επέμβαση

Υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώθηκαν τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Έγινε εγκάρσια τραχηλική τομή που επεκτάθηκε αμφοτερόπλευρα προς τα άνω λοξά κατά μήκος του οπισθίου χείλους των στερνοκλειδομαστοειδών μυών (δεξιά και αριστερά).

Ο δεξιός λοβός καταλαμβάνεται σχεδόν εξ ολοκλήρου από το ευμέγεθες Ca. Είναι στερεά καθηλωμένος επί της τραχείας εκτεινόμενος σε βάθος και σε μήκος (κατά την προσθιοπισθία και την κεφαλοουραία διάμετρο, αντίστοιχα ) στην τραχειοοισοφαγική αύλακα, στην πορεία του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (RRLN), ενώ παρατηρείται προσεκβολή του λοβού στο σημείο εισόδου του RRLN στον λάρυγγα.

Εξαιρετικά εργώδης η εξέλιξη της επέμβασης στην φάση της κινητοποίησης και της αποκόλλησης από την τραχεία, στην προσπάθεια διατήρησης του RRLN, το οποίο χαμηλότερα πορεύεται ελικοειδώς μεταξύ των δύο διηθημένων παρατραχειακών λεμφαδένων.

Ο μεγαλύτερος από τους λεμφαδένες αυτούς βρίσκεται πίσω από το RRLN σε βάθος στην τραχειοοισοφαγική αύλακα και σε επαφή με την προσπονδυλική περιτονία. Στη συνέχεια ολοκληρώνεται ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός και στον προτραχειακό και στον αριστερό παρατραχειακό χώρο.

Ακολούθησε αμφοτερόπλευρος πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός (επίπεδα II – III – IV)

Στη διάρκεια του λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίσθηκαν όλοι οι ύποπτοι / παθολογικοί λεμφαδένες.

Ακολούθησε αιμόσταση – πλύσεις – τοποθέτηση δύο παροχετεύσεων κενού (Redon # 10) – σύγκλειση τομής με πλαστική ενδοδερμική ραφή.

Η χειρουργική επέμβαση ολοκληρώθηκε με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία λόγω:

• Σωματότυπου. Εξαιρετικά δύσκολος σωματότυπος καθώς ο τράχηλος είναι πρακτικά ανύπαρκτος (εξαιρετικά βραχύς) και ιδιαίτερα βαθύς. Η παχυσαρκία δημιούργησε ακόμη περισσότερα προβλήματα. Λόγω του σωματότυπου ήταν επίσης αδύνατη η υπερέκταση της κεφαλής. Ο διαθέσιμος χώρος για την εκτεταμένη αυτή χειρουργική επέμβαση ήταν εξαιρετικά περιορισμένος. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι η απόσταση από την κορυφή της κάτω γνάθου μέχρι την λαβή του στέρνου ήταν μόλις 5 εκ. Μέσω του πολύ μικρού αυτού χώρου έπρεπε να γίνουν όλοι οι εκτεταμένοι χειρισμοί που περιγράφονται στη διάρκεια της επέμβασης (Σημ. Στην δεύτερη εικόνα με το κόκκινο βέλος με τις διακεκομμένες γραμμές αποδίδεται το μικρό αυτό μήκος μόλις 5 εκ.)
• Μεγάλου μεγέθους του καρκίνου και της καθήλωσής του επί της τραχείας
• Παρουσίας θυρεοειδίτιδας Hashimoto που προκάλεσε ακόμη μεγαλύτερη δυσκολία στην φάση της αποκόλλησης από την τραχεία.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά αλλά με τις εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω.

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω (έγινε χρήση νευροδιεγέρτη).

 

Μετεγχειρητική πορεία

Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1^η μετεγχειρητική ημέρα σε άριστη γενική κατάσταση.

 

Σχόλιο

Η περίπτωση του ασθενούς που παρουσιάσθηκε παρουσίαζε τρεις σημαντικές τεχνικές δυσκολίες:

• H πρώτη οφείλονταν στον δύσκολο σωματότυπο του ασθενούς (πρακτικά ανύπαρκτος τράχηλος)
• Η δεύτερη οφείλονταν στον ίδιον τον καρκίνο του θυρεοειδούς που ήταν μεγάλου μεγέθους με διήθηση των παρακειμένων μυών και της τραχείας. Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto δυσχέρανε ακόμη περισσότερο την φάση της αποκόλλησης.
• Η τρίτη δυσκολία ήταν η έκταση της λεμφαδενικής διασποράς, που εκτείνονταν σε όλον τον τράχηλο, δεξιά και αριστερά, από το ύψος της κάτω γνάθου μέχρι το στέρνο και τις κλείδες.

 

Η παρουσίαση του ασθενούς αυτού υπογραμμίζει τις σημαντικές τεχνικές προκλήσεις που μπορεί να κληθεί να αντιμετωπίσει ο χειρουργός στην διάρκεια των επεμβάσεων θυρεοειδούς.

Παράλληλα γίνεται εύκολα αντιληπτό γιατί οι επεμβάσεις θυρεοειδούς δεν μπορεί να θεωρούνται εύκολες ή επεμβάσεις ρουτίνας.

 

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)

Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)

 

Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:

Για τις παθήσεις θυρεοειδούς

Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών

Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?

Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com

 

Εικόνα 1

Καρκίνος θυρεοειδούς, τοπικά προχωρημένος, με αμφοτερόπλευρη λεμφαδενική διασπορά σε ασθενή με εξαιρετικά δύσκολο σωματότυπο. Τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου – χαρτογράφησης λεμφαδένων με τις δικές μας σημειώσεις όπου συνοψίζονται όλα τα δεδομένα (και της παρακέντησης με λεπτή βελόνη). Σημειώνεται το μεγάλο μέγεθος του καρκίνου και η παρουσία διηθημένων λεμφαδένων στα τέσσερα «άκρα» του «δύσκολου τραχήλου» (πάνω δεξιά – πάνω αριστερά – κάτω δεξιά – κάτω αριστερά).

 

Εικόνα 2

Κάτω αριστερά – ο ασθενής μας με την αφαίρεση των παροχετεύσεων την 4^η μετεγχειρητική ημέρα. Ο ασθενής σε όρθια με την κεφαλή σε υπερέκταση (όσο αυτό ήταν δυνατό). Ο διαθέσιμος χώρος για την επέμβαση (κόκκινο βέλος) μόλις 5 εκ (από την κορυφή της κάτω γνάθου μέχρι την σφαγιτιδική εντομή του στέρνου. Από τον περιορισμένο αυτό χώρο έπρεπε να γίνουν όλοι οι εκτεταμένοι χειρουργικοί χειρισμοί που περιγράφονται στο άρθρο, σε έναν τράχηλο εξαιρετικά βραχύ, εξαιρετικά βαθύ και σε παχύσαρκο ασθενή. Στο ένθετο πάνω δεξιά σχηματική απεικόνιση ενός «δύσκολου τράχηλου» (πρακτικά ανύπαρκτος χώρος μεταξύ γνάθου και στέρνου-κλειδών).

 

Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς

Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς

Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς

Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς  Καρκίνος θυρεοειδούς