Καρκίνος θυρεοειδούς (missed) σε ασθενή με υπερπαραθυρεοειδισμό – αδένωμα παραθυρεοειδούς: η μεγάλη σημασία της σωστής προεγχειρητικής διάγνωσης
Παρουσίαση ασθενούς
O ασθενής ετών 44 προσήλθε διαγνώσθηκε με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό (αυξημένα επίπεδα ασβεστίου και παραθορμόνης στο αίμα).
Στο αρχικό υπερηχογράφημα απεικονίσθηκαν διάσπαρτοι πολλαπλοί όζοι θυρεοειδούς σε αμφότερους τους λοβούς διαμέτρου λίγων χιλιοστών και μόρφωμα στην οπίσθια επιφάνεια του κάτω πόλου του δεξιού λοβού που θα μπορούσε να αντιστοιχεί σε διογκωμένο παραθυρεοειδή αδένα. Ανάλογα ήταν τα ευρήματα που περιγράφονται και σε επόμενο υπερηχογράφημα με διαφορά λίγων μηνών.
Ο ασθενής παραπέμφθηκε για χειρουργική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (παραθυρεοειδεκτομή). Για τον ακριβέστερο προεγχειρητικό εντοπισμό του αδενώματος ο ασθενής παραπέμφθηκε για νέο υπερηχογράφημα σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, όπου πράγματι επισημαίνεται η παρουσία του αδενώματος του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς, διαμέτρου 13.2 x 9.3 mm, όπως φαίνεται στην εικόνα. Το αδένωμα εντοπίζεται σε βαθιά θέση, μεταξύ τραχείας και δεξιάς κοινής καρωτίδας, στην οπισθοπλάγια επιφάνεια της δεξιάς κοινής καρωτίδας αρτηρίας.
Ταυτόχρονα όμως επισημαίνεται η παρουσία μικρού όζου διαμέτρου 6 mm στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού, με ύποπτης ηχομορφολογικούς χαρακτήρες.
Συνεστήθη παρακέντηση του όζου με λεπτή βελόνη (FNA) και στην κυτταρολογική εξέταση ο όζος ταυτοποιήθηκε ως Bethesda V. Στην κυτταρολογική εξέταση του υλικού παρακέντησης παρατηρούνται ευρήματα ενδεικτικά χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας (Θυρεοειδίτιδας Hashimoto).
Η λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου δεν έδειξε παθολογικούς λεμφαδένες.
Ασθενής ευθυρεοειδικός.
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ταυτόχρονη χειρουργική επέμβαση (θυρεοειδεκτομή + παραθυρεοειδεκτομή) μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία.
Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή με αναγνώριση του αδενώματος του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς. Το αδένωμα βρίσκεται αρκετά βαθιά στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα στην οπισθοπλάγια επιφάνεια της δεξιάς κοινής καρωτίδας, ενώ σε επαφή με αυτό πορεύεται το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο που αποκολλάται με ιδιαίτερη δυσκολία και μεγάλη προσοχή από το αδένωμα. Λόγω της εν τω βάθει θέσης του η κινητοποίησή του είναι ιδιαίτερα δυσχερής. Δυσχερής είναι και η αποκόλληση τόσο του αδενώματος όσο και των δύο λοβών από την τραχεία (συνυπάρχουσα θυρεοειδίτιδα, βλ. παραπάνω).
Η διάγνωση του αδενώματος επιβεβαιώνεται με ταχεία βιοψία.
Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης PTH = 384 pg/ml πριν και 41 pg/ml μετά την αφαίρεση του αδενώματος.
Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH = 11 pg/ml
ΣΧΟΛΙΟ – Καρκίνος θυρεοειδούς (missed) σε ασθενή με υπερπαραθυρεοειδισμό
Στην περίπτωση του ασθενούς που παρουσιάσθηκε διέφυγε αρχικά η διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς. Ο ασθενής υποβλήθηκε στον μέχρι τότε έλεγχο για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Στα διαδοχικά υπερηχογραφήματα περιγράφονται οι διάφοροι όζοι στον θυρεοειδή, χωρίς εντούτοις να αξιολογηθούν οι ύποπτοι υπερηχογραφικοί χαρακτήρες του όζου που ταυτοποιήθηκε ως Bethesda V στην παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA).
Καρκίνος θυρεοειδούς (missed). Το περιστατικό που παρουσιάζεται αναδεικνύει την ευθύνη και την σημασία της εμπειρίας του ακτινολόγου. Αν δεν είχαν αναγνωριστεί οι ύποπτοι χαρακτήρες του όζου του δεξιού λοβού (στο τελευταίο υπερηχογράφημα) η διάγνωση του καρκίνου θυροειδούς θα είχε διαφύγει της προσοχής και ο ασθενής θα υποβάλλονταν μόνο σε παραθυρεοειδεκτομή. Η αναγνώριση όμως της ύποπτης ηχομορφολογίας ήταν εκείνο που κατέστησε αναγκαία την παρακέντηση του υπόπτου όζου με την οποία κατέστη δυνατή η κυτταρολογική ταυτοποίησή του ως Bethesda V. Ο έμπειρος ακτινολόγος είναι σε θέση – ακόμη και όταν είναι πολλοί οι όζοι – να αναγνωρίσει τον τυχόν ύποπτο ή ύποπτους (βάσει της ηχομορφολογίας τους) και να προχωρήσει σε παρακέντηση με λεπτή βελόνη.
Στην περίπτωση του ασθενούς μας η ταυτόχρονη θυρεοειδεκτομή και παραθυρεοειδεκτομή τον απάλλαξε από μία μελλοντική επανεπέμβαση στην οποία θα έπρεπε να υποβληθεί αν είχε διαφύγει η διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς.
Η ανάρτηση αυτή αναδεικνύει τη σημασία της εμπειρίας τόσο του ακτινολόγου όσο και του χειρουργού που θα αναλάβει την αντιμετώπιση των ασθενών με παθήσεις θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών. Ο χειρουργός θα πρέπει αφενός μεν να είναι εξειδικευμένος χειρουργός παραθυρεοειδών αφετέρου δεν να διαθέτει επαρκή κλινική εμπειρία στην αντιμετώπιση των παθήσεων αυτών.
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
