Καρκίνος σε κύστη θυρεογλωσσικού πόρου – υποτροπή σε νεαρή ασθενή
Παρουσίαση ασθενούς
Εισαγωγή
Καρκίνος σε κύστη θυρεογλωσσικού πόρου – υποτροπή σε νεαρή ασθενή.- Η ασθενής, ηλικίας 41 ετών, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση υποτροπής καρκίνου κύστης θυρεογλωσσικού πόρου.
Ιστορικό
Στο ιστορικό της ασθενούς αναφέρεται εκτομή κύστης θυρεογλωσσικού πόρου πριν από 13 περίπου χρόνια αλλαχού. Στην ιστολογική εξέταση είχε διαγνωστεί στο παρασκεύασμα θηλώδες Ca θυρεοειδούς που αναπτύχθηκε στην κύστη. Δεν ακολούθησε τότε κάποια επιπλέον θεραπεία. Προ διετίας διαπιστώθηκε η ύπαρξη δύο παθολογικών διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων (επίπεδο κατώτερο ΙΙ). Υποβλήθηκε αλλαχού σε εκτομή και βιοψία, που έδειξε διήθηση αυτών από θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς. Ακολούθησε ολική θυρεοειδεκτομή (αλλαχού), χωρίς στην ιστολογική εξέταση να διαπιστωθούν παθολογικά ευρήματα στο θυρεοειδή.
Ακολούθησε επικουρική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.
Παρούσα νόσος
Υπερηχογραφικός έλεγχος
Σε πρόσφατο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στο ύψος της ανώτερης χειρουργικής τομής μέσω της οποίας είχε αφαιρεθεί η κύστη θυρεογλωσσικού πόσου) ιστός διαστάσεων 14.5 χ 5.8 χιλ με ήπια εσωτερική αγγείωση. Σημειώνεται επίσης η παρουσία τριών μικρών λεμφαδένων (διαμέτρου λίγων χιλιοστών) με άτυπους απεικονιστικούς χαρακτήρες στο επίπεδο IV αριστερά, πάνω από την αριστερά κλείδα.
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) και κυτταρολογική εξέταση
Η ασθενής παραπέμφθηκε για υπερηχογραφικά κατευθυνόμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη ( FNA ) του μορφώματος στην περιοχή της εκταμείσης κύστης θυρεογλωσσικού πόρου. Η κυτταρολογική εξέταση έδειξε ευρήματα συμβατά με νεοπλασματική διήθηση του μορφώματος με κυτταρομορφολογικούς χαρακτήρες συμβατούς με θηλώδες Ca θυρεοειδούς.
Χειρουργική επέμβαση
Αφαίρεση τοπικής υποτροπής καρκίνου κύστης θυρεογλωσσικού πόρου
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση με διάνοιξη αρχικά της παλιάς τομής στη θέση της εκτομής της κύστης του θυρεογλωσσικού πόρου.
Στην περιοχή που υποδεικνύεται από το υπερηχογράφημα, έμπροσθεν του θυρεοειδούς χόνδρου, ανευρίσκεται σκληράς υφής ιστός. Ο ιστός αποκολλάται με προσοχή από τον θυρεοειδή χόνδρο και αφαιρείται μέχρι και πάνω από το ύψος του υοειδούς οστού.
Κατά τη διάρκεια της εκτομής της υποτροπής γίνεται διατομή με οστεοτόμο της κεντρικής μοίρας του υοειδούς οστού και αφαίρεση αυτού (επέμβαση Sistrunk) (προφανώς δεν είχε αφαιρεθεί στην προ ετών αφαίρεση της κακοήθους κύστης θυρεογλωσσικού πόρου). Ακολουθεί σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος κατά στρώματα.
Λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου
Με βάση το ιστορικό (δύο διηθημένοι λεμφαδένες στο επίπεδο κατώτερο ΙΙ και ανώτερο ΙΙΙ) και τα παραπάνω ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου, ακολουθεί λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου αριστερά (κεντρικός [επίπεδο VI] και πλάγιος [επίπεδα κατώτερο ΙΙ, ΙΙΙ και IV]). Ιδιαίτερη προσοχή αποδίδεται στην περιοχή που υποδεικνύεται στη χαρτογράφηση.
Όλος ο κυτταρολιπώδης ιστός που περιβάλλει την κοινή καρωτίδα αρτηρία στο κάτω τμήμα αυτής και ιδιαίτερα το πρόσθιο τμήμα της αφαιρείται, αναγνωρίζοντας και προστατεύοντας το φρενικό νεύρο αριστερά. Καθόλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου αριστερά.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, αλλά με δυσκολία (αναμενόμενη) λόγω του ιστορικού της ασθενούς (τρεις προηγηθείσες επεμβάσεις στον τράχηλο).
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή και η ασθενής εξήλθε της κλνικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Η ιστολογική εξέταση έδειξε ότι ο ιστός που αφαιρέθηκε από την περιοχή της παλαιότερης εκτομής της κακοήθους κύστης θυρεογλωσσικού πόρου είναι διηθημένος από θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς με θηλώδες πρότυπο ανάπτυξης και παρουσία ψαμμωδών σωματίων. Τα ευρήματα είναι συμβατά με το ιστορικό της ασθενούς. Συμπεριλαμβάνονται δεσμίδες γραμμωτών μυικών ινών και τμήμα οστού(υοειδούς), ελεύθερα νεοπλασματικής διήθησης.
Συνολικά αφαιρέθηκαν 23 λεμφαδένες, όλοι χωρίς διήθηση.
Σχόλια
Ο καρκίνος σε κύστη θυρεογλωσσικού πόρου είναι εξαιρετικά σπάνιος. Η ριζική εκτομή είναι προϋπόθεση για τη σωστή αντιμετώπισή του. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η εκτομή του πυραμοειδούς λοβού, της κεντρικής μοίρας του υοειδούς οστού και του θυρεογλωσσικού πόρου σε όλο του το μήκος μέχρι το τυφλό τρήμα στη βάση της γλώσσης.
Η εκτομή της κεντρικής μοίρας του υοειδούς οστού είναι απαραίτητη καθώς συχνά ο θυρεογλωσσικός πόρος διέρχεται πίσω από αυτό. Γενικά συνιστάται και ταυτόχρονη θυρεοειδεκτομή για πολλούς λόγους (π.χ. χορήγηση επικουρικής θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο). Η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου καθορίζει και την ανάγκη λεμφαδενικού καθαρισμού.
Γενικά, λόγω της υψηλής θέσης στον τράχηλο, είναι συχνές οι ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις (skip lymph node metastases), όπως συνέβη στην ασθενή μας. Η ανάγκη της εμπειρίας του χειρουργού στην ενδοκρινική χειρουργική είναι αυτονόητη για τη σωστή αντιμετώπιση των ασθενών αυτών.
Καρκίνος σε κύστη θυρεογλωσσικού πόρου – υποτροπή 9 0 6
