Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου-καρκίνος
Προηγούμενο ιστορικό
Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου-καρκίνος και λεμφαδενικές μεταστάσεις σε υπερκλείδιους λεμφαδένες. Η ασθενής, ηλικίας 41 ετών, διαγνώσθηκε με κύστη θυρεογλωσσικού πόρου πριν από 13 περίπου χρόνια. Υποβλήθηκε τότε σε εκτομή της κύστης θυρεογλωσσικού πόρου αλλαχού. Στην ιστολογική εξέταση είχε διαγνωστεί στο παρασκεύασμα θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς.
Τον Μάιο 2019 υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή (ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα) (χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα από το θυρεοειδή).
Ένα μήνα αργότερα (Ιούνιος 2019) παρουσίασε λεμφαδενικές μεταστάσεις σε δύο λεμφαδένες του τραχήλου. Υποβλήθηκε τότε σε εκτομή των δύο μεμονωμένων ψηλαφητών λεμφαδένων (όχι λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου) από την πλάγια τραχηλική χώρα (επίπεδο κατώτερο ΙΙ προς ΙΙΙ) (αλλαχού). Η ιστολογική εξέταση έδειξε λεμφαδενικές μεταστάσεις συμβατές με το ιστορικό της ασθενούς (από θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς)
Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου-καρκίνος και λεμφαδενικές μεταστάσεις σε υπερκλείδιους λεμφαδένες
Αντιμετώπιση υποτροπής
Η ασθενής στη συνέχεια παραπέμφθηκε σε εμάς καθώς παρουσίασε τοπική υποτροπή του καρκίνου της κύστης θυρεογλωσσικού πόρου. Συνυπήρχε λεμφαδενική μετάσταση σε ένα λεμφαδένα της κατώτερης παρασφαγιτιδικής αλύσου (επίπεδο IV αριστερά), τεκμηριωμένη με παρακέντηση. Για το λόγο αυτό υποβλήθηκε σε εκτομή της υποτροπής του καρκίνου της κύστης θυρεογλωσσικού πόρου με συναφαίρεση της κεντρικής μοίρας του υοειδούς οστού. Ταυτόχρονα έγινε και εκλεκτικός (compartment-oriented lymph node dissection) λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου (κεντρικός [επίπεδο VI] και πλάγιος [επίπεδα κατώτερο ΙΙ έως V). Καθώς στη χαρτογράφηση λεμφαδένων (που έγινε σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων) δεν περιγράφεται η παρουσία ύποπτων λεμφαδένων στην αριστερή υπερκλείδια χώρα δεν έγινε κατά την επέμβαση έλεγχος της εν λόγω περιοχής.
Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου-καρκίνος και λεμφαδενικές μεταστάσεις σε υπερκλείδιους λεμφαδένες
Σε πρόσφατο υπερηχογράφημα με χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου απεικονίσθηκαν δύο λεμφαδενικές μεταστάσεις στην αριστερή υπερκλείδια χώρα, διαμέτρου 10 mm και 5 mm, χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα. Οι δύο αυτοί λεμφαδένες εντοπίζονται πίσω από το άνω όριο (χείλος) της αριστεράς κλείδας, επί τα εκτός της στερνικής μοίρας του αριστερού στερνοκλειδομαστοειδούς, σε μικρή απόσταση (~ 5 mm) από την αριστερή υποκλείδια φλέβα και σε βάθος ~ 10 mm από την επιφάνεια του δέρματος. Οι λεμφαδένες αυτοί δεν σχετίζονται με την σφαγίτιδα (δεν είναι δηλαδή παρασφαγιτιδικοί, αλλά υπερκλείδιοι).
Οι δύο αυτές λεμφαδενικές μεταστάσεις αφαιρέθηκαν (έχει ήδη προηγηθεί λεμφαδενικός καθαρισμός, βλ παραπάνω). Η διήθησή τους από το γνωστό καρκίνωμα επιβεβαιώθηκε με ταχεία βιοψία. Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και εξήλθε της κλινικής μετά από ένα 6ωρο.
Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου-καρκίνος και λεμφαδενικές μεταστάσεις σε υπερκλείδιους λεμφαδένες
Σχόλια
Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις του καρκίνου θυρεοειδούς παρατηρούνται σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών. Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις αναπτύσσονται κατά κανόνα με συγκεκριμένη αλληλουχία: πρώτα στο κεντρικό διαμέρισμα (επίπεδο VI) και στη συνέχεια στα πλάγια διαμερίσματα του τραχήλου (κυρίως στην παρασφαγιτιδική άλυσο).
Μπορεί εντούτοις να παρατηρηθούν και οι λεγόμενες ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις (skip metastases). Οι μεταστάσεις αυτές ορίζονται σαν μεταστάσεις σε ένα ανατομικό διαμέρισμα χωρίς να υπάρχει διήθηση των λεμφαδένων του προηγούμενου διαμερίσματος. Αυτό συμβαίνει κυρίως σε καρκίνους του άνω ημιμορίου των λοβών του θυρεοειδούς. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να υπάρχουν μεταστάσεις σε λεμφαδένες στο επίπεδο ΙΙ ή ΙΙΙ χωρίς να είναι διηθημένοι οι λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος (όπως συνέβη στην ασθενή μας).
Οι μεταστάσεις του καρκίνου θυρεοειδούς στους υπερκλείδιους λεμφαδένες είναι εξαιρετικά σπάνιες. Ακόμη σπανιότερες είναι οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες αυτούς στον καρκίνο της κύστης του θυρεογλωσσικού πόρου, δεδομένης της υψηλής θέσης αυτού στον τράχηλο.
Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου-καρκίνος και λεμφαδενικές μεταστάσεις σε υπερκλείδιους λεμφαδένες
Πρακτική σημασία
Ο χειρουργός θα πρέπει κατ’ αρχάς να είναι εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς και να αξιολογεί προσεκτικά τα δεδομένα του υπερηχογραφήματος, σε συνεργασία με τον ακτινολόγο. Έχει ιδιαίτερη σημασία ο προσδιορισμός της σχέσης των ύποπτων / διηθημένων λεμφαδένων με κάποια σταθερά ανατομικά οδηγά σημεία, όπως εν προκειμένω στην περίπτωση της ασθενούς μας:
- Η κλείδα (απόσταση λεμφαδένων από κλείδα 5 mm, σε οπίσθια θέση)
- Η υποκλείδιος φλέβα (απόσταση λεμφαδένων από την υποκλείδια φλέβα ~ 5 mm)
- Ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς (εν προκειμένω οι λεμφαδένες βρίσκονταν σε επαφή με το έξω χείλος της στερνικής μοίρας του στερνοκλειδομαστοειδούς)
- Η επιφάνεια του δέρματος (βάθος 10 mm)
Με βάση τις πληροφορίες αυτές ο χειρουργός προσανατολίζεται με ασφάλεια στην ανατομική περιοχή του ενδιαφέροντος. Το γεγονός αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία όταν έχουν προηγηθεί άλλες επεμβάσεις (όπως στην περίπτωση της ασθενούς μας που είχε υποβληθεί στο παρελθόν σε 4 επεμβάσεις στον τράχηλο), καθώς τότε αναμένεται η παρουσία ουλώδους ιστού, που δυσχεραίνει σημαντικά την αναγνώριση των λεμφαδένων (ιδίως όταν είναι μικροί).
Με την παραπάνω τακτική μειώνεται η πιθανότητα αποτυχίας της επέμβασης λόγω αδυναμίας αναγνώρισης (ανεύρεσης) των παθολογικών λεμφαδένων.
Αυτονόητη είναι στις περιπτώσεις αυτές η σημασία της εμπειρίας τόσο του ακτινολόγου όσο και του χειρουργού, όπως επίσης και της συνεργασίας μεταξύ τους.
Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου-καρκίνος και λεμφαδενικές μεταστάσεις σε υπερκλείδιους λεμφαδένες
