Διεγχειρητική Νευροπαρακολούθηση - Έλεγχος Φωνητικής Λειτουργίας

Υπάρχουν δύο είδη διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης:

• Η διαλείπουσα νευροπαρακολούθηση (intermittent intraoperative neuromonitoring).
• H συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (continuous intraoperative neuromonitoring).

Στην τεχνική αυτή γίνεται ανά διαστήματα – όσο εξελίσσεται η επέμβαση – χρήση του ειδικού μεταλλικού στυλεού για την αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων, όπως έχει περιγραφεί παραπάνω.

Όταν ο στυλεός έρχεται σε επαφή με το λαρυγγικό νεύρο γίνονται αντιληπτά (οπτικά και ακουστικά) τα σήματα που αναφέρθηκαν παραπάνω, επιβεβαιώνοντας έτσι τη θέση του νεύρου.

Επομένως, στη διαλείπουσα διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση δεν γίνεται συνεχής έλεγχος των λαρυγγικών νεύρων, κάτι που επιτυγχάνεται με την συνεχή διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (βλ. παρακάτω).

Για τη συνεχή νευροπαρακολούθηση είναι απαραίτητη η τοποθέτηση ενός ειδικά σχεδιασμένου ηλεκτροδίου στο πνευμονογαστρικό νεύρο (υπενθυμίζεται ότι τα λαρυγγικά νεύρα είναι κλάδοι των πνευμονογαστρικών).

Το πνευμονογαστρικό νεύρο βρίσκεται μέσα στο αγγειονευρώδες δεμάτιο του τραχήλου (δεξιά και αριστερά). Όπως είναι γνωστό, το αγγειονευρώδες δεμάτιο του τραχήλου περιέχει την κοινή καρωτίδα αρτηρία, την σφαγίτιδα φλέβα και το πνευμονογαστρικό νεύρο.

Τα τρία αυτά ανατομικά στοιχεία περικλείονται από ένα κοινό έλυτρο. Το αγγειονευρώδες δεμάτιο βρίσκεται επί τα εκτός του λοβού του θυρεοειδούς, σε κάθε πλευρά του τραχήλου (δεξιά και αριστερά). Για το λόγο αυτό χρειάζονται ειδικοί χειρισμοί από την πλευρά του χειρουργού ώστε να επιτευχθεί η προσπέλασή του (και αυτό είναι ένα μειονέκτημα της συνεχούς νευροπαρακολούθησης).

Μετά τη διάνοιξη του ελύτρου και με προσεκτικούς χειρισμούς το πνευμονογαστρικό νεύρο βρίσκεται συνηθέστατα σε εν τω βάθει θέση, μεταξύ κοινής καρωτίδας αρτηρίας και σφαγίτιδας φλέβας (υπάρχουν και ανατομικές παραλλαγές στη θέση του). Στη συνέχεια τοποθετείται επί του πνευμονογαστρικού νεύρου ένα ειδικής κατασκευής ηλεκτρόδιο.

Μέσω του ειδικού αυτού ηλεκτροδίου γίνεται συνεχής διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου με χορήγηση μικρής και ακίνδυνης ποσότητας ηλεκτρικού ρεύματος, που διεγείρει στη συνέχεια και το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο.

Με την τεχνική της συνεχούς διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης στη θυρεοειδεκτομή – παραθυρεοειδεκτομή, κάθε φορά που το λαρυγγικό νεύρο ΄κινδυνεύει’ (για παράδειγμα από την άσκηση υπερβολικής έλξης) εμφανίζεται στην οθόνη του συστήματος (monitor) ειδικά προειδοποιητικά σήματα ενώ παράλληλα ακούγεται ένα ηχητικό σήμα (εν είδει alarm).

Στη φάση αυτή ο χειρουργός θα πρέπει να διακόψει τους χειρισμούς και να περιμένει μέχρις ότου εξαφανιστούν τα προειδοποιητικά αυτά σήματα (οπτικά και ηχητικά). Για παράδειγμα, αν ασκείται στην φάση του alarm έλξη, θα πρέπει να διακοπεί η έλξη. Αν το alarm εμφανίζεται με την χρήση διαθερμίας θα πρέπει να γίνεται άμεσα πλύση του χειρουργικού πεδίου (όπου βρίσκεται και το νεύρο) με κρύο νερό. Οι χειρισμοί επαναλαμβάνονται όταν πλέον εξαφανιστούν οι οπτικές/ηχητικές ενδείξεις συναγερμού.

To βασικό πλεονέκτημα της συνεχούς διεγχειρητικής παρακολούθησης είναι η συνεχής αξιολόγηση της λειτουργικότητας των λαρυγγικών νεύρων σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης (και όχι διαλειπόντως, ή όπως στην διαλείπουσα νευροπαρακολούθηση).

Με τον τρόπο αυτό μπορεί να αναγνωριστεί σε πραγματικό χρόνο (real time) μια επαπειλούμενη βλάβη των νεύρων που εύκολα μπορεί να προληφθεί διακόπτοντας για λίγο την επέμβαση και τροποποιώντας την χειρουργική τακτική.

Με τον τρόπο αυτό διασφαλίζεται στο μέγιστο βαθμό η λειτουργική ακεραιότητα των λαρυγγικών νεύρων και κατά συνέπεια η ακεραιότητα της φωνητικής λειτουργίας.

Σημειώνεται ότι στη διάρκεια της συνεχούς νευροπαρακολούθησης ο χειρουργός μπορεί παράλληλα να χρησιμοποιεί τον κλασικό νευροδιεγέρτη υπό τη μορφή της διαλείπουσας νευροπαρακολούθησης, για τον εντοπισμό της θέσης του λαρυγγικού νεύρου (άνω και κάτω).

Είναι προφανές, από τα παραπάνω, ότι η συνεχής παρακολούθηση της φωνητικής λειτουργίας στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής (συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση) είναι η πλέον ασφαλής μέθοδος για την διατήρηση της ακεραιότητας της φωνητικής λειτουργίας.

Παρά ταύτα, η μέθοδος έχει το μειονέκτημα των επιπλέον (περισσότερο εκτεταμένων) χειρουργικών χειρισμών που χρειάζονται ώστε να αναγνωριστεί το πνευμονογαστρικό νεύρο και να τοποθετηθεί επ’ αυτού το ειδικό ηλεκτρόδιο.

Για το λόγο αυτό δεν ενδείκνυται σε κάθε θυρεοειδεκτομή. Έχει όμως ιδιαίτερη αξία σε ασθενείς που είναι επαγγελματίες φωνής (π.χ. τραγουδιστές).

Παρά τα όσα προσφέρει η διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση στις επεμβάσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών θα πρέπει να τονιστεί ότι δεν αποτελεί υποκατάστατο της προσεκτικής και καλής χειρουργικής τεχνικής.

Ο έμπειρος και εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς είναι σε θέση να αναγνωρίσει και να προστατεύσει τα λαρυγγικά νεύρα με την οπτική τους αναγνώριση (που προτείνεται από την ΑΤΑ [American Thyroid Association] σαν gold standard).

Υπάρχουν μελέτες σύμφωνα με τις οποίες η συχνότητα βλάβης των λαρυγγικών νεύρων δεν διέφεραν στατιστικά σημαντικά μεταξύ των δύο μεθόδων (οπτική αναγνώριση λαρυγγικών νεύρων vs. νευροπαρακολούθηση). Προϋπόθεση για την ασφαλή οπτική αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων είναι η εμπειρία του χειρουργού.

Πάντως η χρήση της νευροπαρακολούθησης είναι περισσότερο χρήσιμη σε δύσκολες περιπτώσεις, όπως σε ασθενείς με προηγούμενες επεμβάσεις ή ακτινοβολία στον τράχηλο, καθώς στις περιπτώσεις αυτές η οπτική αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων είναι δυσκολότερη λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού.