Οι περισσότεροι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε επεμβάσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών (θυρεοειδεκτομή – παραθυρεοειδεκτομή) φοβούνται και ανησυχούν για τις φωνητικές τους χορδές και διατυπώνουν την ανησυχία τους αυτή ρωτώντας αν θα επηρεαστεί η φωνή τους μετά την επέμβαση. Η πραγματικότητα εντούτοις είναι ότι οι φωνητικές χορδές δεν φαίνονται στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής – παραθυρεοειδεκτομής καθώς βρίσκονται στο εσωτερικό του λάρυγγα, ενώ η επέμβαση εξελίσσεται στην εξωτερική επιφάνεια του λάρυγγα και της τραχείας. Ο χειρουργός εντούτοις οφείλει να αναγνωρίσει και να προστατέψει τα λαρυγγικά νεύρα που ελέγχουν την κινητικότητα (λειτουργία) των φωνητικών χορδών και (με τον τρόπο αυτό) τη φωνητική λειτουργία.
Τα λαρυγγικά νεύρα είναι δύο σε κάθε πλευρά (δεξιά και αριστερά), το άνω και το κάτω λαρυγγικό. Ο έξω κλάδος των άνω λαρυγγικών και τα κάτω λαρυγγικά είναι κινητικά νεύρα, δηλαδή ελέγχουν την κινητικότητα των φωνητικών χορδών (στην περίπτωση του έξω κλάδου των άνω λαρυγγικών αυτό επιτυγχάνεται έμμεσα μέσω του κινητικού ελέγχου των κρικοθυρεοειδών μυών). Τα κάτω λαρυγγικά νεύρα είναι επίσης γνωστά και σαν παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα, λόγω της πορείας που ακολουθούν. Εκφύονται από τα πνευμονογαστρικά νεύρα, σε χαμηλότερο επίπεδο και στη συνέχεια ακολουθούν ανοδική πορεία στον τράχηλο («παλίνδρομη»), μεταξύ τραχείας και οισοφάγου (στην λεγόμενη τραχειοοισοφαγική αύλακα). Στην τελική τους μοίρα πορεύονται πίσω από τον σύστοιχο λοβό του θυρεοειδούς αδένα, πριν εισέλθουν στον λάρυγγα, στο ύψος της κρικοθυρεοειδικής μεμβράνης. Τα άνω λαρυγγικά νεύρα πορεύονται κατά μήκος των άνω θυρεοειδικών αγγείων.
Η στενή τους ανατομική σχέση με τον θυρεοειδή αδένα εκθέτει τα λαρυγγικά νεύρα σε κίνδυνο τραυματισμού στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής – παραθυρεοειδεκτομής. Συνηθέστερες θέσεις όπου γίνονται κακώσεις είναι για μεν τα παλίνδρομα (κάτω) λαρυγγικά νεύρα ο κάτω πόλος του κάθε λοβού του θυρεοειδούς (στη φάση της απολίνωσης και διατομής των κάτω θυρεοειδικών αγγείων) και ο σύνδεσμος του Berry (ένας σύνδεσμος που καθηλώνει τον θυρεοειδή πάνω στην τραχεία/λάρυγγα και ο οποίος βρίσκεται στο ύψος της εισόδου των κάτω λαρυγγικών νεύρων στον λάρυγγα. Αντίθετα, ο έξω κλάδος των άνω λαρυγγικών νεύρων διατρέχει κίνδυνο κάκωσης στην φάση της κινητοποίησης του άνω λοβού του θυρεοειδούς και της απολίνωσης των άνω θυρεοειδικών αγγείων.
Η βλάβη ενός εκ των δύο κάτω λαρυγγικών νεύρων εκδηλώνεται με βράγχος φωνής (βραχνάδα), ενώ η βλάβη και των δύο μπορεί να προκαλέσει αφωνία και στένωση του αεραγωγού με δύσπνοια και εισπνευστικό συριγμό. Η βλάβη του έξω κλάδου του άνω λαρυγγικού νεύρου συνοδεύεται από λιγότερο εμφανείς κλινικές εκδηλώσεις (συμπτώματα), όπως αδυναμία φώνησης σε υψηλές συχνότητες (π.χ. σε τραγούδι), δυσκολία στην κατάποση (συχνά ο ασθενής αισθάνεται ότι πνίγεται ιδιαίτερα όταν πίνει υγρά).
Τι ελέγχουν τα Λαρυγγικά Νεύρα & τι είναι η Διεγχειρητική Νευροπαρακολούθηση;
Τα λαρυγγικά νεύρα (άνω [έξω κλάδος] και κάτω [ή παλίνδρομα]) ελέγχουν την κινητικότητα των φωνητικών χορδών και επομένως την φωνητική λειτουργία. Η διατήρηση όχι μόνο της ανατομικής τους αλλά και της λειτουργικής τους ακεραιότητας είναι βασική προϋπόθεση για την διατήρηση της φωνής μετά από επεμβάσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών. Η διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση έχει προταθεί τα τελευταία χρόνια σαν μία μέθοδος με την οποία μπορεί να διασφαλιστεί η καλή λειτουργία των λαρυγγικών νεύρων μετά από επεμβάσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών (θυρεοειδεκτομή – παραθυρεοειδεκτομή.
Περιεχόμενα
- 1 Βασικά Στοιχεία Ανατομίας των Λαρυγγικών Νεύρων
- 2 Πού βασίζεται η λειτουργία της Διεγχειρητικής Νευροπαρακολούθησης;
- 3 Είδη Διεγχειρητικής Νευροπαρακολούθησης
- 4 Διαλείπουσα Διεγχειρητική Νευροπαρακολούθηση
- 5 Συνεχής Διεγχειρητική Νευροπαρακολούθηση
- 6 Είναι απαραίτητη στις Επεμβάσεις Θυρεοειδούς & Παραθυρεοειδών η Διεγχειρητική Νευροπαρακολούθηση;
Βασικά Στοιχεία Ανατομίας των Λαρυγγικών Νεύρων
Πού βασίζεται η λειτουργία της Διεγχειρητικής Νευροπαρακολούθησης;
Στη διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση χρησιμοποιείται ένας ειδικός εξοπλισμός που περιλαμβάνει έναν τραχειοσωλήνα που φέρει στην επιφάνεια του ένα ειδικό ηλεκτρόδιο. Μέσω ενός λεπτού μεταλλικού στυλεού χορηγείται μία μικρή και ακίνδυνο ποσότητα ρεύματος που – όταν ο στυλεός είναι σε επαφή με το λαρυγγικό νεύρο – προκαλεί ηλεκτρική διέγερσή του. Με τη σειρά της η ηλεκτρική διέγερση του νεύρου προκαλεί την κινητική αντίδραση της σύστοιχης φωνητικής χορδής και την επαφή της με το ηλεκτρόδιο που είναι ενσωματωμένο στον ειδικό τραχειοσωλήνα. Δημιουργείται έτσι ένα κλειστό κύκλωμα που επάγει ηλεκτρομυογραφικά σήματα, που γίνονται αντιληπτά τόσο ακουστικά όσο και οπτικά (σε monitor). Με τον τρόπο αυτό και με την βοήθεια του λεπτού μεταλλικού στυλεού μπορεί να αναγνωριστεί το λαρυγγικό νεύρο, καθώς η επαφή του στυλεού με το νεύρο προκαλεί τα εν λόγω σήματα επιβεβαιώνοντας την θέση και την πορεία του λαρυγγικού νεύρου.
Είδη Διεγχειρητικής Νευροπαρακολούθησης
Υπάρχουν δύο είδη διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης:
- Η διαλείπουσα νευροπαρακολούθηση (intermittent intraoperative neuromonitoring).
- H συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (continuous intraoperative neuromonitoring).
Διαλείπουσα Διεγχειρητική Νευροπαρακολούθηση
Στην τεχνική αυτή γίνεται ανά διαστήματα – όσο εξελίσσεται η επέμβαση – χρήση του ειδικού μεταλλικού στυλεού για την αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων, όπως έχει περιγραφεί παραπάνω. Όταν ο στυλεός έρχεται σε επαφή με το λαρυγγικό νεύρο γίνονται αντιληπτά (οπτικά και ακουστικά) τα σήματα που αναφέρθηκαν παραπάνω, επιβεβαιώνοντας έτσι τη θέση του νεύρου. Επομένως, στη διαλείπουσα διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση δεν γίνεται συνεχής έλεγχος των λαρυγγικών νεύρων, κάτι που επιτυγχάνεται με την συνεχή διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (βλ. παρακάτω).
Συνεχής Διεγχειρητική Νευροπαρακολούθηση
Για τη συνεχή νευροπαρακολούθηση είναι απαραίτητη η τοποθέτηση ενός ειδικά σχεδιασμένου ηλεκτροδίου στο πνευμονογαστρικό νεύρο (υπενθυμίζεται ότι τα λαρυγγικά νεύρα είναι κλάδοι των πνευμονογαστρικών).
Το πνευμονογαστρικό νεύρο βρίσκεται μέσα στο αγγειονευρώδες δεμάτιο του τραχήλου (δεξιά και αριστερά). Όπως είναι γνωστό, το αγγειονευρώδες δεμάτιο του τραχήλου περιέχει την κοινή καρωτίδα αρτηρία, την σφαγίτιδα φλέβα και το πνευμονογαστρικό νεύρο. Τα τρία αυτά ανατομικά στοιχεία περικλείονται από ένα κοινό έλυτρο. Το αγγειονευρώδες δεμάτιο βρίσκεται επί τα εκτός του λοβού του θυρεοειδούς, σε κάθε πλευρά του τραχήλου (δεξιά και αριστερά). Για το λόγο αυτό χρειάζονται ειδικοί χειρισμοί από την πλευρά του χειρουργού ώστε να επιτευχθεί η προσπέλασή του (και αυτό είναι ένα μειονέκτημα της συνεχούς νευροπαρακολούθησης).
Μετά τη διάνοιξη του ελύτρου και με προσεκτικούς χειρισμούς το πνευμονογαστρικό νεύρο βρίσκεται συνηθέστατα σε εν τω βάθει θέση, μεταξύ κοινής καρωτίδας αρτηρίας και σφαγίτιδας φλέβας (υπάρχουν και ανατομικές παραλλαγές στη θέση του). Στη συνέχεια τοποθετείται επί του πνευμονογαστρικού νεύρου ένα ειδικής κατασκευής ηλεκτρόδιο.
Μέσω του ειδικού αυτού ηλεκτροδίου γίνεται συνεχής διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου με χορήγηση μικρής και ακίνδυνης ποσότητας ηλεκτρικού ρεύματος, που διεγείρει στη συνέχεια και το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο.
Με την τεχνική της συνεχούς διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης στη θυρεοειδεκτομή – παραθυρεοειδεκτομή, κάθε φορά που το λαρυγγικό νεύρο ΄κινδυνεύει’ (για παράδειγμα από την άσκηση υπερβολικής έλξης) εμφανίζεται στην οθόνη του συστήματος (monitor) ειδικά προειδοποιητικά σήματα ενώ παράλληλα ακούγεται ένα ηχητικό σήμα (εν είδει alarm). Στη φάση αυτή ο χειρουργός θα πρέπει να διακόψει τους χειρισμούς και να περιμένει μέχρις ότου εξαφανιστούν τα προειδοποιητικά αυτά σήματα (οπτικά και ηχητικά). Για παράδειγμα, αν ασκείται στην φάση του alarm έλξη, θα πρέπει να διακοπεί η έλξη. Αν το alarm εμφανίζεται με την χρήση διαθερμίας θα πρέπει να γίνεται άμεσα πλύση του χειρουργικού πεδίου (όπου βρίσκεται και το νεύρο) με κρύο νερό. Οι χειρισμοί επαναλαμβάνονται όταν πλέον εξαφανιστούν οι οπτικές/ηχητικές ενδείξεις συναγερμού.
To βασικό πλεονέκτημα της συνεχούς διεγχειρητικής παρακολούθησης είναι η συνεχής αξιολόγηση της λειτουργικότητας των λαρυγγικών νεύρων σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης (και όχι διαλειπόντως, ή όπως στην διαλείπουσα νευροπαρακολούθηση). Με τον τρόπο αυτό μπορεί να αναγνωριστεί σε πραγματικό χρόνο (real time) μια επαπειλούμενη βλάβη των νεύρων που εύκολα μπορεί να προληφθεί διακόπτοντας για λίγο την επέμβαση και τροποποιώντας την χειρουργική τακτική.
Με τον τρόπο αυτό διασφαλίζεται στο μέγιστο βαθμό η λειτουργική ακεραιότητα των λαρυγγικών νεύρων και κατά συνέπεια η ακεραιότητα της φωνητικής λειτουργίας
Σημειώνεται ότι στη διάρκεια της συνεχούς νευροπαρακολούθησης ο χειρουργός μπορεί παράλληλα να χρησιμοποιεί τον κλασικό νευροδιεγέρτη υπό τη μορφή της διαλείπουσας νευροπαρακολούθησης, για τον εντοπισμό της θέσης του λαρυγγικού νεύρου (άνω και κάτω).
Είναι προφανές, από τα παραπάνω, ότι η συνεχής παρακολούθηση της φωνητικής λειτουργίας στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής (συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση) είναι η πλέον ασφαλής μέθοδος για την διατήρηση της ακεραιότητας της φωνητικής λειτουργίας. Παρά ταύτα, η μέθοδος έχει το μειονέκτημα των επιπλέον (περισσότερο εκτεταμένων) χειρουργικών χειρισμών που χρειάζονται ώστε να αναγνωριστεί το πνευμονογαστρικό νεύρο και να τοποθετηθεί επ’ αυτού το ειδικό ηλεκτρόδιο. Για το λόγο αυτό δεν ενδείκνυται σε κάθε θυρεοειδεκτομή. Έχει όμως ιδιαίτερη αξία σε ασθενείς που είναι επαγγελματίες φωνής (π.χ. τραγουδιστές).
Είναι απαραίτητη στις Επεμβάσεις Θυρεοειδούς & Παραθυρεοειδών η Διεγχειρητική Νευροπαρακολούθηση;
Παρά τα όσα προσφέρει η διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση στις επεμβάσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών θα πρέπει να τονιστεί ότι δεν αποτελεί υποκατάστατο της προσεκτικής και καλής χειρουργικής τεχνικής. Ο έμπειρος και εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς είναι σε θέση να αναγνωρίσει και να προστατεύσει τα λαρυγγικά νεύρα με την οπτική τους αναγνώριση (που προτείνεται από την ΑΤΑ [American Thyroid Association] σαν gold standard). Υπάρχουν μελέτες σύμφωνα με τις οποίες η συχνότητα βλάβης των λαρυγγικών νεύρων δεν διέφεραν στατιστικά σημαντικά μεταξύ των δύο μεθόδων (οπτική αναγνώριση λαρυγγικών νεύρων vs. νευροπαρακολούθηση). Προϋπόθεση για την ασφαλή οπτική αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων είναι η εμπειρία του χειρουργού.
Πάντως η χρήση της νευροπαρακολούθησης είναι περισσότερο χρήσιμη σε δύσκολες περιπτώσεις, όπως σε ασθενείς με προηγούμενες επεμβάσεις ή ακτινοβολία στον τράχηλο, καθώς στις περιπτώσεις αυτές η οπτική αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων είναι δυσκολότερη λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού.
