Υπερπαραθυρεοειδισμός : Επιμένων – υποτροπιάζων
Εισαγωγή
Επιμένων-υποτροπιάζων υπερπαραθυρεοειδισμός.- Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μία πάθηση που παλιότερα εθεωρείτο σπάνια, σήμερα όμως διαγιγνώσκεται όλο και περισσότερο συχνά. Η χειρουργική επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή) είναι η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπισή του, με βάση συγκεκριμένες ενδείξεις. Τα ποσοστά επιτυχίας μετά παραθυρεοειδεκτομή είναι αρκετά υψηλά, υπό την προϋπόθεση ότι η αντιμετώπιση του ασθενούς γίνεται από ομάδα εξειδικευμένων γιατρών (που έχουν υποβάλλει τον ασθενή στον σωστό προεγχειρητικό έλεγχο) και η επέμβαση γίνεται από έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών.
Ο επιμένων – υποτροπιάζων υπερπαραθυρεοειδισμός είναι ένα πρόβλημα που μπορεί να εμφανιστεί μετά την επέμβαση, που περιπλέκει την περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενούς. Τι είναι? Πώς τίθεται η διάγνωση? Ποια είναι η σωστή αντιμετώπιση?
Επιμένων-υποτροπιάζων υπερπαραθυρεοειδισμός: ΟΡΙΣΜΟΙ
Υποτροπιάζων υπερπαραθυρεοειδισμός: ο όρος αυτός περιγράφει την επανεμφάνιση της υπερασβεστιαιμίας μετά από ένα διάστημα άνω των 6 μηνών από την επέμβαση, που θεωρείται (με βάση συγκεκριμένα κριτήρια) επιτυχής και στη διάρκεια του οποίου τα επίπεδα ασβεστίου διατηρήθηκαν μέσα στα φυσιολογικά όρια. Εκτιμάται ότι τα ποσοστά του υποτροπιάζοντος υπερπαραθυρεοειδισμού κυμαίνονται από 2 έως 10 % (χωρίς εντούτοις να υπάρχουν επαρκή επιδημιολογικά δεδομένα).
Ο όρος ‘επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός΄ περιγράφει μία διαφορετική κλινική οντότητα, που χαρακτηρίζεται από την παραμονή ή την επανεμφάνιση της υπερασβεστιαιμίας μέσα στο πρώτο εξάμηνο μετά την χειρουργική επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή).
Όπως φαίνεται από τους παραπάνω ορισμούς η μεμονωμένη αύξηση της παραθορμόνης μετά την παραθυρεοειδεκτομή ΑΛΛΑ ΧΩΡΙΣ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ δεν θεωρείται ότι παραπέμπει σε καμία από τις δύο παραπάνω παθολογικές οντότητες (επιμένων – υποτροπιάζων υπερπαραθυρεοειδισμός).
Επιμένων – υποτροπιάζων υπερπαραθυρεοειδισμός: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ
Το πρώτο βήμα είναι η επιβεβαίωση της διάγνωσης. Για το σκοπό αυτό θα πρέπει να:
- Αποκλειστεί η οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία (FHH).
- Επιβεβαιωθεί η υπερασβεστιαιμία με διαδοχικές μετρήσεις του διορθωμένου (βάσει των επιπέδων αλβουμίνης) ασβεστίου ή/και του ιονισμένου ασβεστίου
- Ελεγχθούν τα επίπεδα παραθορμόνης ορού (αναμενόμενο εύρημα τα αυξημένα επίπεδα)
Ιδιαίτερη σημασία επίσης έχει:
- Ο έλεγχος όλων των δεδομένων από την προηγηθείσα επέμβαση στους παραθυρεοειδούς (προεγχειρητικός έλεγχος, πρακτικό χειρουργείου, αποτελέσματα ιστολογικής, μετεγχειρητικές εξετάσεις)
- Ο έλεγχος του ατομικού και οικογενειακού ιστορικού, καθώς σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών (μέχρι και 15 %) μπορεί να υπάρχει ‘νόσος πολλαπλών αδένων’ (πολυαδενική νόσος, multiglandular disease) που μπορεί να περιπλέξει την θεραπευτική αντιμετώπιση
Για παράδειγμα, πολυαδενική νόσος μπορεί να υπάρχει σε ασθενείς με γενετικά σύνδρομα, όπως είναι:
- Τα σύνδρομα ΜΕΝ
- Ο οικογενής μεμονωμένοW υπερπαραθυρεοειδισμό
- o Το σύνδρομο υπερπαραθυρεοειδισμού – όγκου γνάθου κλπ.
Θα πρέπει επίσης να ελεγχθεί και το ενδεχόμενο της δευτερογενούς υπερπλασίας των παραθυρεοειδών άλλης αιτιολογίας (π.χ. λόγω λήψης φαρμάκων, όπως το λίθιο, βλ. παλαιότερη ανάρτηση).
Έχει βρεθεί ότι σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα υπερπαραθυρεοειδισμό το πρόβλημα οφείλεται σε:
• Μονήρες αδένωμα (περίπου στα 2/3 των ασθενών)
• Πολυαδενική νόσο (multiglandular disease, περίπου στο 1/3 των ασθενών)
• Ο καρκίνος παραθυρεοειδών και η παραθυρωμάτωση είναι εξαιρετικά σπάνιες νοσολογικές οντότητες και για το λόγο αυτό δεν θα γίνει –στην παρούσα ανάρτηση – αναφορά σε αυτές.
Πριν επιχειρηθεί νέα χειρουργική επέμβαση (επανεπέμβαση) είναι ζωτικής σημασίας ο αξιόπιστος προεγχειρητικός εντοπισμός του υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού. Ο εντοπισμός αυτός γίνεται με τις συνήθεις απεικονιστικές εξετάσεις, δηλαδή
- Υπερηχογράφημα
- Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi
Αν ο προεγχειρητικός εντοπισμός δεν είναι εφικτός με τις δύο αυτές βασικές εξετάσεις, θα πρέπει να γίνει συμπληρωματικός έλεγχος με τις άλλες απεικονιστικές μεθόδους όπως
- Μαγνητική τομογραφία
- Αξονική τομογραφία (και 4D-CT)
- PET/CT (με 18-fluorocholine) κλπ.
Ιδιαίτερη σημασία έχει ο αποκλεισμός της ύπαρξης αδενώματος παραθυρεοειδών σε έκτοπη θέση (π.χ. στο μεσοθωράκιο).
Επιμένων-υποτροπιάζων υπερπαραθυρεοειδισμός: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η μέθοδος εκλογής για την οριστική και άμεση λύση του προβλήματος είναι η χειρουργική επέμβαση (συμπληρωματική παραθυρεοειδεκτομή). Η επέμβαση αυτή θα πρέπει να επιχειρείται μόνο από εξαιρετικά έμπειρο χειρουργό παραθυρεοειδών. Και αυτό γιατί αναμένονται σημαντικές τεχνικές δυσκολίες τόσο λόγω της παρουσίας ουλωδών αλλοιώσεων στο χειρουργικό πεδίο από την προηγηθείσα επέμβαση όσο και λόγω της δυσκολίας ανεύρεσης στη διάρκεια της επέμβασης του παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού.
Οι δυσκολίες αυτές είναι μεγαλύτερες σε παιδιατρικούς ασθενείς, σε υπερπαραθυρεοειδισμό με κληρονομική βάση (γενετικά σύνδρομα) ή όταν δεν στάθηκε δυνατός ο προεγχειρητικός εντοπισμός.
Η χειρουργική προσπέλαση εξαρτάται από τα ιδιαίτερα δεδομένα του κάθε ασθενούς και μπορεί να είναι είτε η κλασική αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου είτε η στοχευμένη παραθυρεοειδεκτομή. Σε πολυαδενική νόσο έχει θέση η αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου ενώ σε σαφώς εντοπισμένο αδένωμα μπορεί να επιλεγεί και η στοχευμένη παραθυρεοειδεκτομή.
Ιδιαίτερη σημασία στις επανεπεμβάσεις παραθυρεοειδών έχει:
- H ταχεία βιοψία (για την ιστολογική ταυτοποίηση στη διάρκεια της επέμβασης)
- H διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης
- Η χρήση νευροδιεγέρτου (προαιρετικά)
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς?
Τι είναι ο χειρουργός παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
