Παραθυρεοειδεκτομή

Είδη παραθυρεοειδεκτομής ανάλογα με την τεχνική και την χειρουργική προσπέλαση

Παλαιότερα δεν υπήρχαν οι σύγχρονες μέθοδοι απεικόνισης, με τις οποίες είναι σήμερα εφικτός ο εντοπισμός του παθολογικού ή των παθολογικών παραθυρεοειδών. Οι βασικές απεικονιστικές μέθοδοι για τον εντοπισμό αυτό είναι σήμερα το υπερηχογράφημα και το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi. Σπανιότερα μπορεί να χρησιμοποιηθούν και άλλες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η αξονική ή μαγνητική τομογραφία, η τετραδιάσταση αξονική τομογραφία κλπ.

Για το λόγο αυτό, παλαιότερα η αναγνώριση του παθολογικού ή των παθολογικών παραθυρεοειδών γίνονταν στη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Για το σκοπό αυτό γίνονταν έλεγχος και στις δύο πλευρές του τραχήλου, δεξιά και αριστερά, ώστε να αναγνωριστούν όλοι οι παραθυρεοειδείς αδένες. Έτσι μπορούσε ο χειρουργός να αξιολογήσει ποιος ή ποιοι είχαν παθολογική μακροσκοπική εικόνα και να τους αφαιρέσει. Η επέμβαση αυτή ήταν γνωστή σαν «ερευνητική τραχήλου» (αμφοτερόπλευρη). Το μειονέκτημά της ήταν η σχετικά μεγάλη τομή (αφού έπρεπε να ελεγχθούν και οι δύο πλευρές του τραχήλου) και οι εκτεταμένοι χειρουργικοί χειρισμοί που έπρεπε να γίνουν ώστε να σταθεί δυνατή η αναγνώριση όλων των παραθυρεοειδών αδένων. Επιπλέον, υπήρχε μία αβεβαιότητα από την πλευρά του χειρουργού για το εάν θα ανευρεθεί ο παθολογικός (υπερλειτουργικός) παραθυρεοειδικός ιστός, καθώς από την εγκάρσια τραχηλική τομή ήταν πρακτικά δύσκολο ή και αδύνατο να ελεγχθούν όλες οι ανατομικές περιοχές στις οποίες θα μπορούσε να εντοπίζεται ένας έκτοπος παθολογικός παραθυρεοειδής αδένας. Για παράδειγμα, μέσω της εγκάρσιας τραχηλικής τομής είναι πρακτικά αδύνατο να αναγνωριστεί ένας παθολογικός παραθυρεοειδής αδένας (αδένωμα παραθυρεοειδούς) που εντοπίζεται στο μεσοθωράκιο.

Σήμερα εντούτοις είναι εφικτός ο εντοπισμός του παθολογικού (υπερλειτουργικού) παραθυρεοειδικού ιστού πριν την χειρουργική επέμβαση, με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος υψηλής ευκρίνειας και του σπινθηρογραφήματος. Συνηθέστατα πρόκειται για μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς. Με τον τρόπο αυτό ο χειρουργός κατευθύνεται εξ αρχής στη θέση όπου εντοπίζεται το αδένωμα, χρησιμοποιώντας μία αρκετά μικρότερη τομή και ελαχιστοποιώντας την έκταση των χειρουργικών χειρισμών. Η τεχνική αυτή, γνωστή και σαν ‘ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή’ έχει εκτοπίσει την παλαιότερη επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή με αμφοτερόπλευρη ερευνητική [διερεύνηση] τραχήλου) καθώς έχει αρκετά πλεονεκτήματα, όπως:

• Μικρότερη τομή
• Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
• Μικρότερη ένταση πόνου
• Μείωση έκτασης χειρουργικών χειρισμών
• Ελαχιστοποίηση πιθανότητας εμφάνισης επιπλοκών κλπ.

Είδη παραθυρεοειδεκτομής ανάλογα με την έκτασή της

Στις περισσότερες περιπτώσεις (85 %) ο υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς. Σε αυτή την περίπτωση, ένας από τους παραθυρεοειδείς και μόνο αρχίζει να διογκώνεται και να υπερλειτουργεί παράγοντας περίσσεια παραθορμόνης, προκαλώντας την εμφάνιση υπερπαραθυρεοειδισμού, ενώ οι υπόλοιποι παραθυρεοειδείς είναι φυσιολογικοί. Η αφαίρεση του ενός παραθυρεοειδούς (παραθυρεοειδεκτομή) όπου εντοπίζεται το αδένωμα είναι η επέμβαση που ενδείκνυται σε αυτή την περίπτωση.

Σε ένα ποσοστό 10 – 12 % ο υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται σε υπερλειτουργία περισσοτέρων του ενός ή και όλων των παραθυρεοειδών αδένων. Μία τέτοια τυπική περίπτωση είναι η διάχυτη υπερπλασία των παραθυρεοειδών, όπου όλοι οι παραθυρεοειδείς παρουσιάζουν αυξημένη λειτουργική δραστηριότητα. Σε αυτή την περίπτωση ενδείκνυται η αφαίρεση όλων των παθολογικών παραθυρεοειδών (παραθυρεοειδεκτομή). Αν υπάρχουν μέχρι 3 παθολογικοί παραθυρεοειδείς αδένες τότε ενδείκνυται η αφαίρεσή τους, διατηρώντας τον τέταρτο που φαίνεται φυσιολογικός προκειμένου να αποφευχθεί η εμφάνιση μετεγχειρητικού υποπαραθυρεοειδισμού. Αν πρόκειται για διάχυτη υπερπλασία των παραθυρεοειδών (νόσος όλων των παραθυρεοειδών) τότε ενδείκνυται η υφολική παραθυρεοειδεκτομή, στην οποία αφαιρούνται οι 3 περισσότερο παθολογικοί παραθυρεοειδείς και ο μισός από τον λιγότερο παθολογικό παραθυρεοειδή (3.5 παραθυρεοειδεκτομή). Διατηρείται έτσι ο μισός (λιγότερο παθολογικός) παραθυρεοειδής αδένας, έτσι ώστε να καλύψει τις ανάγκες του οργανισμού σε παραθορμόνη.

Σε κάποιες περιπτώσεις μετά την υφολική (3.5) παραθυρεοειδεκτομή ο χειρουργός μπορεί να επιλέξει την αυτομεταμόσχευση του μισού παραθυρεοειδούς που διατηρείται. Η αυτομεταμόσχευση γίνεται συνηθέστατα σε μία μυϊκή θήκη («τσέπη») που δημιουργείται σε μυ του αντιβραχίου. Η λογική της τακτικής αυτής είναι ότι διευκολύνεται η αντιμετώπιση υποτροπής του υπερπαραθυρεοειδισμού καθώς – αν εμφανιστεί – η αντιμετώπισή του είναι εύκολη με την αφαίρεση μέρους του αυτομεταμοσχευμένου παραθυρεοειδικού ιστού υπό τοπική αναισθησία από τη μυϊκή θήκη (εύκολη προσπέλαση). Το πρόβλημα είναι ότι η αυτομεταμόσχευση συνοδεύεται από μία πιθανότητα να μην λειτουργήσει ικανοποιητικά ο παραθυρεοειδικός ιστός που αυτομεταμοσχεύεται, με αποτέλεσμα την εμφάνιση υποπαραθυρεοειδισμού.

Σπάνια, μπορεί να εφαρμοσθεί η κρυοσυντήρηση παραθυρεοειδικού ιστού του ασθενούς, έτσι ώστε – αν εμφανιστεί κάποια στιγμή υποπαραθυρεοειδισμός – να υπάρχει η δυνατότητα αυτομεταμόσχευσης του κρυοσυντηρημένου παραθυρεοειδικού ιστού. Το πρόβλημα είναι ότι η βιωσιμότητα του κρυοσυντηρημένου παραθυρεοειδικού ιστού μειώνεται με την πάροδο του χρόνου.

Παραθυρεοειδεκτομή – Πρακτικές πληροφορίες

Πριν την επέμβαση προηγείται ο προεγχειρητικός έλεγχος, μέρος του οποίου είναι ο εντοπισμός του υπερλειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού με την σύγχρονη απεικόνιση (βλ. παραπάνω).

Η παραθυρεοειδεκτομή έχει διάρκεια από 30 μέχρι 60 λεπτά στις συνήθεις περιπτώσεις, μπορεί όμως να παραταθεί αν δεν είναι εύκολη η ανεύρεση στη διάρκεια της επέμβασης του παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού.

Η σύγκλειση της τομής γίνεται με πλαστική ενδοδερμική ραφή με ένα πολύ λεπτό απορροφήσιμο ράμμα, προκειμένου να επιτευχθεί το βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα. Δεν χρειάζεται καμία φροντίδα από τον ασθενή μετά το εξιτήριο. Το ράμμα δεν χρειάζεται να κοπεί καθώς είναι εσωτερικό και απορροφήσιμο. Ο ασθενής αφαιρεί μόνος του 4 – 5 ημέρες μετά την επέμβαση τις αυτοκόλλητες λεπτές κολλητικές ταινίες που καλύπτουν την τομή. Από εκεί και πέρα επιτρέπεται το μπάνιο στο σπίτι και στη θάλασσα.

Ο πόνος μετεγχειρητικά είναι εξαιρετικά ήπιος (αν χρειαστεί αντιμετωπίζεται με απλά αναλγητικά, όπως η παρακεταμόλη [Depon]).

Ο ασθενής επανέρχεται πρακτικά άμεσα στις καθημερινές του δραστηριότητες, αποφεύγοντας εντούτοις για 3 – 4 ημέρες τις βαριές δουλείες και την έντονη σωματική καταπόνηση.

Με την παραθυρεοειδεκτομή επιτυγχάνεται άμεση και οριστική λύση του προβλήματος του υπερπαραθυρεοειδισμού. Προϋπόθεση είναι η επιλογή της σωστής επέμβασης και η εκτέλεσή της με τεχνικά άρτιο τρόπο και με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια. Η εξειδίκευση του χειρουργού στις επεμβάσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών είναι μία σημαντική παράμετρος για την επιτυχή και ασφαλή ολοκλήρωση της παραθυρεοειδεκτομής. Ο εξειδικευμένος και έμπειρος χειρουργός παραθυρεοειδών είναι σε θέση να υποβάλλει τον ασθενή στον σωστό διαγνωστικό και προεγχειρητικό έλεγχο, να θέσει την ένδειξη επέμβασης (παραθυρεοειδεκτομή), να συζητήσει με τον ασθενή τυχόν εναλλακτικές επιλογές, να επιλέξει την έκταση και την τεχνική της παραθυρεοειδεκτομής βάσει των ιδιαίτερων δεδομένων του κάθε ασθενούς (εξατομίκευση θεραπείας) και να εκτελέσει την επέμβαση σε μικρό διάστημα, με ριζικότητα και ασφάλεια.