Γιγάντια τοξική βρογχοκήλη – εξαιρετικά δυσχερής θυρεοειδεκτομή : με αφορμή ασθενή μας
Παρουσίαση ασθενούς
Ο ασθενής, ετών 41, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση υπερθυρεοειδισμού – γιγάντιας τοξικής βρογχοκήλης.
Στο υπερηχογράφημα απεικονίστηκε σημαντικού βαθμού αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς αδένα (διαστάσεις δεξιού λοβού 105 x 60 x 52 mm, αριστερού λοβού 100 x 56 x 55 mm). Οι ως άνω διαστάσεις αντιστοιχούν σε τριπλάσια με τετραπλάσια αύξηση των διαστάσεων της προσθιοπίσθιας και της εγκάρσιας διαμέτρου των δύο λοβών και σε διπλάσια αύξηση της κεφαλοουραίας διαμέτρου τους.
Το παρέγχυμα του αδένα εμφανίζει ανομοιογενή ηχοδομή και διάχυτη χαμηλή ηχογένεια, με αυξημένη αγγείωση και αυξημένη ταχύτητα ροής στις θυρεοειδικές αρτηρίες (ενδείξεις χρόνιας θυρεοειδίτιδας αυτοάνοσης αιτιολογίας).
Δεν παρατηρήθηκαν παθολογικοί τραχηλικοί λεμφαδένες.
Σημειώνεται η παρουσία στένωσης της τραχείας στην απλή ακτινογραφία θώρακα (βλ. εικόνα, βέλη) λόγω πίεσης εκ των έξω από τον λίαν διογκωμένο θυρεοειδή αδένα.
Στένωση της τραχείας (βέλη) εμφανής στην απλή ακτινογραφία θώρακος, λόγω πίεσής της εκ των έξω από τον διογκωμένο θυρεοειδή αδένα.
Τα ως άνω ευρήματα επιβεβαιώθηκε και σε αξονική τομογραφία τραχήλου και θώρακα, όπου επίσης επισημαίνεται η λίαν σημαντικού βαθμού αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς αδένα που καταδύεται στον θώρακα. Παρατηρείται η γνωστή από την ακτινογραφία θώρακα στένωση της τραχείας λόγω της πίεσής της εκ των έξω από τον αριστερό λοβό του ασθενούς (βλ. εικόνες παρακάτω). Επισημαίνεται η παρουσία εξωφυτικού όζου που εξορμάται από την κατώτερη πλάγια επιφάνεια του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς.
Γιγάντια τοξική βρογχοκήλη – εμφανής στην αξονική τομογραφία η πλήρης πρακτικά κατάληψη ολόκληρου του τραχήλου από τον λίαν ευμεγέθη θυρεοειδή αδένα
Τομές στην αξονική τομογραφία. Αριστερά φαίνεται η στένωση της τραχείας (μπλε βέος) λόγω πίεσής της από τον διογκωμένο θυρεοειδή (κίτρινο βέλος). Αριστερά φαίνεται η κατάδυση του διογκωμένου θυρεοειδούς στο μεσοθωράκιο
Σημειώνεται επίσης η αδυναμία ικανοποιητικής ρύθμισης του υπερθυρεοειδισμού με τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα.
Ο ασθενής είχε επιχειρήσει να χειρουργηθεί και αλλού, όπου όμως δεν έγινε δεκτός για χειρουργική επέμβαση δεδομένου ότι θεωρήθηκε ότι η επέμβαση ενείχε υψηλό βαθμό επικινδυνότητας για τη ζωή του.
Τελικά υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή, υπό γενική αναισθησία μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής.
Πριν περιγράφουνε τα ευρήματα της επέμβασης και η εξέλιξή της υπογραμμίζεται και η δυσκολία που υπήρχε για τον ασθενή αυτό όσον αφορά την αναισθησία.
Υπήρχαν δύο εν προκειμένω ιδιαιτερότητες:
- Η μία αφορούσε τη δύσκολη διασωλήνωση της τραχείας. Και η διασωλήνωση της τραχείας ήταν πράγματι ιδιαίτερα δυσχερής λόγω των λίαν αυξημένων διαστάσεων του θυρεοειδούς και της πίεσης που ασκούσε στην τραχεία (όπως φαίνεται στις εικόνες).
- Η δεύτερη σχετίζονταν με την αδυναμία σωστής ρύθμισης του υπερθυρεοειδισμού. Το γεγονός αυτό δημιουργούσε τον κίνδυνο εμφάνισης μιας σπάνιας επιπλοκής του υπερθυρεοειδισμού, της θυρεοτοξικής κρίσης (που έχει αναλυθεί σε άλλο άρθρο μας στο blog της ιστοσελίδας μας).
Τελικά η διασωλήνωση της τραχείας του ασθενούς (απαραίτητη για τη γενική αναισθησία) έγινε με ιδιαίτερη δυσκολία και με την χρήση της video-λαρυγγοσκόπησης.
Για δε το δεύτερο ενδεχόμενο (εμφάνισης θυρεοτοξικής κρίσης) υπήρχε η απαραίτητη ετοιμότητα από την πλευρά της αναισθησιολόγου για την αντιμετώπισή της, σε περίπτωση που εμφανίζονταν αυτή η σπάνια επιπλοκή.
Κατά την επέμβαση επιβεβαιώθηκαν τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Ο θυρεοειδής αδένας ήταν εξαιρετικά διογκωμένος, καταλαμβάνοντας πρακτικά όλον τον χώρο του τραχήλου, από το ύψος του υοειδούς οστού μέχρι και το στέρνο και τις κλείδες, (καταδυόμενος στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, όπως γνωρίζαμε από την αξονική τομογραφία) και εκτεινόμενος σε βάθος στις πλάγιες τραχηλικές χώρες, δεξιά και αριστερά (βλ. παρακάτω εικόνα του ασθενούς στην χειρουργική τράπεζα).
Ο ασθενής στην χειρουργική τράπεζα, πριν την έναρξη της επέμβασης. Με τις κίτρινες κουκκίδες αποδίδεται στον τράχηλο το περίγραμμα του λίαν διογκωμένου θυρεοειδούς αδένα, που καταλαμβάνει πρακτικά όλον τον τράχηλο του ασθενούς, από το ύψος των δύο γωνιών της γνάθου και του υοειδούς ιστού μέχρι το ανώτερο μεσοθωράκιο (βλ. εικόνες στην αξονική τομογραφία, παραπάνω)
Η κινητοποίηση του θυρεοειδούς ήταν εξαιρετικά εργώδης, επίπονη και αιμορραγική. Η επέμβαση εξελίχθηκε με πολύ μεγάλου βαθμού δυσκολία λόγω:
των ιδιαίτερα αυξημένων διαστάσεων του θυρεοειδούς (γιγάντια τοξική βρογχοκήλη), που καθιστούν εξαιρετικά δύσκολη την κινητοποίηση του αδένα
της παρουσίας πολλαπλών, λίαν ευμεγέθων αγγειακών κλάδων (αναμενόμενο εύρημα λόγω του μεγέθους του θυρεοειδούς αλλά και λόγω της τοξικής βρογχοκήλης), των οποίων ο έλεγχος και οι απολίνωση γίνονται με εξαιρετική δυσκολία.
της ιδιαίτερα δυσχερούς αποκόλλησης του θυρεοειδούς από την τραχεία (συνυπάρχουσα αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα).
Της κατάδυσης του θυρεοειδούς στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο.
Δεν παρατηρήθηκαν μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.
Χειρουργικό παρασκεύασμα ολικής θυρεοειδεκτομής. Ο θυρεοειδής αδένας παρουσιάζει σημαντικού βαθμού αύξηση των διαστάσεών του όπως περιγράφεται στο κείμενο. Με το κίτρινο περίγραμμα αποδίδεται το μέγεθος ενός φυσιολογικού θυρεοειδούς (για λόγους σύγκρισης). Το κίντρο βέλος δείχνει εξωφυτικό όζο που εξορμάται από τον δεξιό λοβό (βλ. κείμενο, ευρήματα αξονικής τομογραφίας)
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά μεν, αλλά με τις ιδιαίτερα σημαντικές δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω. Στην παρακάτω εικόνα παρουσιάζεται το χειρουργικό παρασκεύασμα, με χάρακα κάτω για την εκτίμηση του μεγέθους του. Με τον κίτρινο περίγραμμα αποδίδεται (για λόγους σύγκρισης) το φυσιολογικό μέγεθος του θυρεοειδούς αδένα. Και οι τρεις διαστάσεις του θυρεοειδούς είναι ιδιαίτερα αυξημένες (υπερδιπλάσια του φυσιολογικού η κεφαλοουραία διάμετρος, και τετραπλάσια του φυσιολογικού η εγκάρσια και η προσθιοπίσθια).
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές
Η ανάνηψη του ασθενούς ήταν ομαλή, όπως επίσης ομαλή ήταν και η μετεγχειρητική του πορεία.
Εξήλθε της κλινικής την 2η μετεγχειρητική ημέρα σε άριστη γενική κατάσταση.
Σχόλιο
Δεν είναι όλες οι επεμβάσεις θυρεοειδούς απλές. Υπάρχουν κάποιες ιδιαίτερες περιπτώσεις, όπου μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολες από χειρουργικής (τεχνικής) απόψεως. Μία από τις περιπτώσεις αυτές ήταν και ο ασθενής που παρουσιάσθηκε παραπάνω. Οι δυσκολίες οφείλονταν στους λόγους που αναφέρονται στο παραπάνω κείμενο.
Με αφορμή το περιστατικό αυτό τονίζεται ότι το εάν ένας ασθενής μπορεί ή όχι να υποβληθεί σε μία χειρουργική επέμβαση που είναι επιβεβλημένη (αλλά πολύ δύσκολη) εξαρτάται αφενός μεν από τη φύση του προβλήματός του, αλλά και από την εμπειρία της ομάδας που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του ασθενούς.
Αυτό είναι εμφανές στην περίπτωση του εν λόγω ασθενούς μας.
Το παραπάνω περιστατικό υπογραμμίζει την ανάγκη αντιμετώπισης των παθήσεων του θυρεοειδούς (και ιδιαίτερα των δύσκολων – επιπλεγμένων περιστατικών) από εξειδικευμένη ομάδα έμπειρων γιατρών, μεταξύ των οποίων κεντρικό ρόλο παίζει ο χειρουργός θυρεοειδούς.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς?
Τι είναι ο χειρουργός παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
Γιγάντια τοξική βρογχοκήλη Γιγάντια τοξική βρογχοκήλη Γιγάντια τοξική βρογχοκήλη Γιγάντια τοξική βρογχοκήλη Γιγάντια τοξική βρογχοκήλη Γιγάντια τοξική βρογχοκήλη Γιγάντια τοξική βρογχοκήλη Γιγάντια τοξική βρογχοκήλη Γιγάντια τοξική βρογχοκήλη Γιγάντια τοξική βρογχοκήλη Γιγάντια τοξική βρογχοκήλη
