Καρκίνος θυρεοειδούς – έχει το μέγεθός του σημασία για την παρουσία μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου?
Περιεχόμενα
Εισαγωγή
Ο καρκίνος θυρεοειδούς είναι η πιο συνηθισμένη μορφή καρκίνου ενδοκρινών αδένων. Η συχνότητά του έχει παρουσιάσει εντυπωσιακή άνοδο στη διάρκεια των τελευταίων ετών. Παλαιότερα, πριν την εξέλιξη και την εισαγωγή στην κλινική πράξη, ο καρκίνος θυρεοειδούς διαγιγνώσκονταν σε προχωρημένο στάδιο, όταν αποκτούσε μεγάλο μέγεθος ή όταν παρουσιάζονται μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου. Σήμερα, χάρη στις εντυπωσιακές βελτιώσεις των τεχνικών απεικόνισης (και κυρίως του υπερηχογραφήματος) η διάγνωση μπορεί να τεθεί σε εξαιρετικά πρώιμα στάδια της νόσου, όταν το μέγεθος του καρκίνου είναι εξαιρετικά μικρό, διαμέτρου ακόμη και ελάχιστων χιλιοστών.
Παρουσιάζεται νεαρός ασθενής στον οποίο διαγνώσθηκε καρκίνος θυρεοειδούς. Με αφορμή τον ασθενή αυτό γίνεται συζήτηση σχετικά με την πιθανότητα παρουσίας λεμφαδενικών μεταστάσεων και το μέγεθος του θυρεοειδούς.
Παρουσίαση ασθενούς
Ο ασθενής, ετών 29, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς.
Προεγχειρητική διερεύνηση
Στο υπερηχογράφημα απεικονίζεται μικροσκοπικό οζίδιο διαμέτρου μόλις 3 χιλ. ύποπτης ηχομορφολογίας στον άνω πόλο του αριστερού λοβού.
Στη χαρτογράφηση λεμφαδένων σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων απεικονίστηκαν παθολογικοί λεμφαδένες στο επίπεδο III αριστερά, ο μεγαλύτερος διαμέτρου 21 mm και ο μικρότερος 12.5 χιλ. (ο δεύτερος έμπροσθεν της αριστερής κοινής καρωτίδας, στο ύψος του καρωτιδικού διχασμού). Περιγράφονται επίσης δύο μικροί λεμφαδένες διαμέτρου 8 mm στο κεντρικό διαμέρισμα ύποπτης ηχομορφολογίας.
Καρκίνος θυρεοειδούς – πάνω δεξιά η υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου. Στην μεγάλη εικόνα αποδίδονται σχηματικά με μεγαλύτερη ευκρίνεια (για την διευκόλυνση του αναγνώστη) τα ευρήματα της προεγχειρητικής υπερηχογραφικής χαρτογράφησης. Με το λευκό βέλος καταδεικνύεται ο πολύ μικρός (3 χιλ.) καρκίνος θυρεοειδούς, ενώ με κίτρινο χρώμα οι παθολογικοί λεμφαδένες στην χαρτογράφηση. Με το μαύρο βέλος καταδεικνύεται ο παρασφαγιτιδικός παθολογικός λεμφαδένας που παρακεντήθηκε, οπότε τεκμηριώθηκε και με την κυτταρολογική εξέταση η μεταστατική του διήθηση.
Με την παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration) του μεγαλύτερου εξ αυτών τεκμηριώθηκε η διάγνωση του καρκίνου του θυρεοειδούς με μεταστατική διήθηση του εν λόγω λεμφαδένα.
Χειρουργική επέμβαση
Υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση, υπό γενική αναισθησία μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής που επεκτείνεται προς τα πάνω αριστερά. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Αρχικά έγινε ολική θυρεοειδεκτομή με συναφαίρεση πυραμοειδούς λοβού που εκτείνεται μέχρι το άνω όριο του θυρεοειδούς χόνδρου. Η αποκόλληση του θυρεοειδούς αδένα από την τραχεία εξελίχθηκε με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία, ιδιαίτερα αντίστοιχα προς το σύνδεσμο του Berry (δεξιά και αριστερά), όπου αποκολλώνται με μεγάλη προσοχή τα δύο παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα από την οπίσθια επιφάνεια των δύο λοβών διατηρώντας την ανατομική τους ακεραιότητα.
Ακολούθησε εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου βάσει των ευρημάτων της προεγχειρητικής υπερηχογραφικής χαρτογράφησης (κεντρικός και πλάγιος, επίπεδα VI, IV, III και κατώτερο ΙΙ), στη διάρκεια του οποίου αναγνωρίζονται όλοι οι παθολογικοί λεμφαδένες που περιγράφονται στην χαρτογράφηση (δύο στο κεντρικό διαμέρισμα και δύο στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου αριστερά, όπως περιγράφεται παραπάνω).
Χειρουργικό παρασκεύασμα (μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης). Με το κίτρινο βέλος καταδεικνύεται το παρασκεύασμα του αριστερού πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού. Με την διακεκομμένη κόκκινη ελλειψοειδή γραμμή καταδεικνύεται το παρασκεύασμα του κεντρικού λεμφαδενικού λοβού. Δ.Λ.=δεξιός λοβός, Α.Λ.=αριστερός λοβός.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Η ανάνηψη εξελίχθηκε ομαλά.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.
Ιστολογική εξέταση
Θηλώδες καρκίνωμα αριστερού λοβού θυρεοειδούς μεγαλύτερης διαμέτρου 0,3εκ. με διάσπαση της κάψας.
Μετάσταση σε οκτώ (8/20) από τους συνολικά αφαιρεθέντες λεμφαδένες.
Σχόλιο
Το μέγεθος του καρκίνου θυρεοειδούς είναι μία παράμετρος που έχει κλινική σημασία, τόσο για την πρόγνωση όσο και για τον καθορισμό της περαιτέρω αγωγής.
Για παράδειγμα, το μέγεθος του όζου έχει σημασία για τον καθορισμό της ένδειξης συμπληρωματικής (επικουρικής, adjuvant) θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο (υπάρχουν φυσικά και άλλα κριτήρια, το μέγεθος όμως είναι ένα από αυτά).
Επίσης, το μέγεθος του καρκίνου σχετίζεται με την πιθανότητα να υπάρχουν μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου. Όσο πιο μεγάλο είναι το μέγεθος του καρκίνου, τόσο μεγαλύτερη είναι θεωρητικά η πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων. Έτσι για παράδειγμα η ΑΤΑ συνιστά ως υποχρεωτικό τον κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου σε ασθενείς με ευμεγέθεις (> 3 έως 3.5 cm) καρκίνους θυρεοειδούς, έστω και αν δεν υπάρχουν κλινικά και υπερηχογραφικά ευρήματα ενδεικτικά μεταστάσεων στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου.
Παρά ταύτα, η περίπτωση του ασθενούς που παρουσιάσθηκε καταδεικνύει ότι το μέγεθος του καρκίνου θυρεοειδούς δεν είναι απόλυτο κριτήριο για την αξιολόγηση της πιθανότητας λεμφαδενικών μεταστάσεων. Στον ασθενή μας το μέγεθος του καρκίνου θυρεοειδούς ήταν μόλις 3 mm και λόγω του μικρού του μεγέθους ήταν εξαιρετικά δύσκολη η παρακέντησή του με λεπτή βελόνη. Παρά ταύτα, οι υπερηχογραφικοί του χαρακτήρες ήταν ύποπτοι για την παρουσία καρκίνου θυρεοειδούς.
Πριν επιχειρηθεί χειρουργική επέμβαση, έστω και αν ο καρκίνος θυρεοειδούς ήταν εξαιρετικά μικρού μεγέθους, ζητήθηκε να γίνει χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, όπου απεικονίσθηκαν τουλάχιστον τέσσερις παθολογικοί λεμφαδένες (στο κεντρικό και αριστερά παρασφαγιτιδικά). Η διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς τεκμηριώθηκε με την παρακέντηση με λεπτή βελόνη ενός υπερηχογραφικά παθολογικού παρασφαγιτιδικού λεμφαδένα.
Στην ιστολογική βρέθηκαν τελικά 8 λεμφαδένες με μεταστατική διήθηση από τον καρκίνο θυρεοειδούς (επί συνόλου 20 αφαιρεθέντων λεμφαδένων).
Το παράδειγμα του ασθενούς που παρουσιάσθηκε παραπάνω καταδεικνύει την αξία του προσεκτικού προεγχειρητικού ελέγχου κάθε ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς. Η βεβιασμένη εισαγωγή του ασθενούς στο χειρουργείο – χωρίς να έχει προηγηθεί ο κατάλληλος, λεπτομερής και αξιόπιστος προεγχειρητικός έλεγχος – είναι εντελώς λανθασμένη τακτική, που συχνά επιχειρείτε είτε λόγω άγνοιας από την πλευρά του χειρουργού είτε λόγω ιδιοτελών κινήτρων (πελατειακή σχέση ασθενούς – γιατρού).
Ακόμη και όταν το μέγεθος του καρκίνου θυρεοειδούς είναι μικρό (ή εξαιρετικά μικρό, όπως στον ασθενή που παρουσιάσθηκε), δεν θα πρέπει να θεωρείται δεδομένη η απουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων.
Η αντιμετώπιση (διαγνωστική και θεραπευτική) κάθε ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο και έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς, που θα έχει με τον ασθενή μία τίμια σχέση με στόχο μόνο το όφελος του ασθενούς.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς?
Τι είναι ο χειρουργός παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς
