Καρκίνος θυρεοειδούς – Επιπλεγμένη περίπτωση ασθενούς: Λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου με διατήρηση του κάτω λαρυγγικού νεύρου σε πορεία εν μέσω block διηθημένων λεμφαδένων (υπολειμματική νόσος)

Καρκίνος θυρεοειδούς – Επιπλεγμένη περίπτωση ασθενούς: Λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου με διατήρηση του κάτω λαρυγγικού νεύρου σε πορεία εν μέσω block διηθημένων λεμφαδένων (υπολειμματική νόσος)

 

Παρουσίαση ασθενούς

Ιστορικό

Ο ασθενής, ετών 39, με ιστορικό ολικής θυρεοειδεκτομής το 2022 και λήψη ραδιενεργού ιωδίου για θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση υπολειμματικής νόσου (λίαν ευμέγεθες λεμφαδενικό block). O θεράπων χειρουργός του – θεωρώντας ιδιαίτερα επικίνδυνη ή/και απαγορευτική για το λαρυγγικό νεύρο την επανεπέμβαση – παρέπεμψε τον ασθενή για περαιτέρω αντιμετώπιση.

 

Υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου

Στη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου απεικονίστηκε στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου, δεξιά παρατραχειακά και οπισθοκαρωτιδικά, στην ανατομική θέση του δεξιού λοβού, block παθολογικών λεμφαδένων. Το ανώτερο όριο του block λεμφαδένων αρχίζει στο επίπεδο του κρικοειδούς χόνδρου, όπου παρατηρείται κυστικά εκφυλισμένος λεμφαδένας μεγίστης διαμέτρου 9,9 mm. Το λεμφαδενικό block εκτείνεται κάτωθεν αυτού και μέχρι το επίπεδο της άνω επιφάνειας του στέρνου. Εντός αυτού διακρίνονται παθολογικοί λεμφαδένες διαμέτρου 10,3  9,3   8,7   6,6    3,9 και 8 mm.

Σημειώνεται ότι οι εν λόγω παθολογικοί λεμφαδένες βρίσκονται στην αναμενόμενη διαδρομή του δεξιού  παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.

Δεν παρατηρούνται παθολογικοί λεμφαδένες στα λοιπά ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου χωρίς παθολογικά ευρήματα.

 

Χειρουργική επέμβαση

Υποβλήθηκε σε κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου, υπό γενική αναισθησία μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώθηκαν τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.

Εξαιρετικά εργώδης είσοδος στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου, λόγω της παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων (εύρημα αναμενόμενο λόγω της παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων).

Βαθιά στη δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα, πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα αρτηρία, στον προσπονδυλικό χώρο, ανευρίσκεται το λεμφαδενικό block που περιγράφεται στην χαρτογράφηση.

Στην αρχική φάση της επέμβασης αναγνωρίζεται με μεγάλη δυσκολία (και πάλι λόγω των ουλωδών αλλοιώσεων) το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, το οποίο πορεύεται ελισσόμενο μεταξύ των λεμφαδένων του λεμφαδενικού block. Η παρασκευή του γίνεται με εξαιρετικά λεπτούς και εργώδεις χειρισμούς, επιτυγχάνοντας την αποκόλλησή του από τους περιβάλλοντες παθολογικούς λεμφαδένες και τη διατήρηση της ανατομικής του ακεραιότητας.

 

 

Οι παθολογικοί λεμφαδένες του λεμφαδενικού block αφαιρούνται ελέγχοντας την συμφωνία των ευρημάτων του χειρουργείου με τα δεδομένα της προεγχειρητικής χαρτογράφησης.

Η εξέλιξη της επέμβασης ήταν ιδιαίτερα δυσχερής, τόσο λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του λεμφαδενικού block (βλ. παραπάνω, πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα, στον προσπονδυλικό χώρο), όσο και λόγω της παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων από την προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση.

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, όπως περιγράφεται παραπάνω.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, με τις σημαντικές εντούτοις δυσκολίες που αναφέρθηκαν.

 

Μετεγχειρητική πορεία

Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.

 

Σχόλιο

Η περίπτωση του ασθενούς που περιεγράφηκε παραπάνω υπογραμμίζει την ανάγκη της ριζικής αρχικής χειρουργικής επέμβασης στον καρκίνο του θυρεοειδούς.

Ο χειρουργός που θα αναλάβει την αρχική αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς έχει δύο βασικούς στόχους:

• την ασφαλή εκτέλεση της επέμβασης (αποφυγή επιπλοκών) και
• την ριζική εκτέλεση της επέμβασης (πλήρης εκρίζωση της νόσου, χωρίς παραμονή υπολειμματικής νόσου)

Στην περίπτωση του ασθενούς μας το λεμφαδενικό block προϋπήρχε και πριν την αρχική επέμβαση, εντούτοις διέλαθε της προσοχής προφανώς λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του στον τράχηλο.

Θα πρέπει επίσης να τονιστεί ότι οι επανεπεμβάσεις στον τράχηλο είναι αρκετά δυσκολότερες (από τεχνικής απόψεως) σε σύγκριση με την αρχική επέμβαση. Και αυτό γιατί μετά από κάθε επέμβαση ο οργανισμός επουλώνει το χειρουργικό τραύμα με την δημιουργία ουλώδους ιστού. Η παρουσία του ουλώδους ιστού σε επόμενη επέμβαση (επανεπέμβαση) δημιουργεί σημαντικές τεχνικές δυσκολίες για τον χειρουργό, γιατί το χειρουργικό πεδίο δεν είναι πλέον «παρθένο» (όπως στην αρχική επέμβαση) αλλά αντίθετα είναι «εχθρικό» για τον χειρουργό. Ο ουλώδης ιστός προσκολλάται στα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία καθιστώντας ιδιαίτερα δυσχερή την αναγνώριση και την παρασκευή τους. Η δυσκολία αυτή είναι ακόμη μεγαλύτερη όταν πρόκειται για λεπτά και ευαίσθητα ανατομικά στοιχεία όπως είναι τα λαρυγγικά νεύρα.

Η διατήρηση της ακεραιότητας των λαρυγγικών νεύρων (ανατομικής και ει δυνατόν και λειτουργικής) είναι βασική προϋπόθεση για να διατηρηθεί μετά την επέμβαση η φωνητική λειτουργία του ασθενούς.

Στην περίπτωση του ασθενούς που παρουσιάσθηκε, η αναγνώριση και η διατήρηση του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου στάθηκε δυνατή, με ιδιαίτερη εντούτοις δυσκολία για τρεις λόγους:

• Λόγω της παρουσίας των ουλωδών αλλοιώσεων
• Λόγω της πορείας του εν μέσω των λεμφαδένων του λεμφαδενικού block
• Λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του λεμφαδενικού block στον τράχηλο.

Η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού για την ριζική και ασφαλή έκβαση της επέμβασης έχει τεράστια σημασία σε τέτοια επιπλεγμένα περιστατικά. Ανάλογα περιστατικά θα πρέπει να τα αναλαμβάνει μόνο ιδιαίτερα έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς που – και αυτός με μεγάλη δυσκολία – είναι σε θέση να προσφέρει το επιθυμητό θεραπευτικό αποτέλεσμα στον ασθενή.

 

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)

Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)

 

Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:

Για τις παθήσεις θυρεοειδούς

Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών

Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς?

Τι είναι ο χειρουργός παραθυρεοειδών?

Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com

 

Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς Καρκίνος θυρεοειδούς