Υφολική παραθυρεοειδεκτομή (3.5) σε ασθενή με τριτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
Η υφολική παραθυρεοειδεκτομή είναι χειρουργική επέμβαση που περιλαμβάνει την αφαίρεση μέρους των παραθυρεοειδών αδένων, με στόχο τη ρύθμιση της υπερβολικής παραγωγής παραθορμόνης. Η υφολική παραθυρεοειδεκτομή εφαρμόζεται κυρίως σε περιπτώσεις υπερπαραθυρεοειδισμού, είτε πρωτοπαθούς είτε δευτεροπαθούς, με σκοπό την αποκατάσταση της ορμονικής ισορροπίας.
Εισαγωγή
Ο τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μία σπάνια μορφή υπερπαραθυρεοειδισμού που συνηθέστατα παρατηρείται σε νεφροπαθείς ασθενείς σαν αποτέλεσμα απάντησης των παραθυρεοειδών στις παθολογικές μεταβολές του μεταβολισμού του ασβεστίου που παρατηρούνται σαν αποτέλεσμα της νεφρικής ανεπάρκειας. Αρχικά, παρατηρείται αντιδραστική αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης χωρίς μορφολογικές αλλοιώσεις των παραθυρεοειδών (δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός), σταδιακά εντούτοις οι υπερλειτουργικοί παραθυροειδείς αδένες αρχίζουν και εμφανίζουν και μορφολογικές αλλοιώσεις του τύπου της υπερπλασίας (τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός).
Παρουσίαση ασθενούς
Η ασθενής, ετών 42, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση τριτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (ιστορικό χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, υπό περιτοναϊκή κάθαρση). Η ασθενής πρόκειται να υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού και προϋπόθεση για την μεταμόσχευση είναι η αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού.
Προεγχειρητικά δεδομένα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίστηκε πίσω από τον άνω πόλο του αριστερού λοβού όπισθεν της κάψας μόρφωμα με χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς με διαστάσεις 21 x 8 χιλ. Χωρίς άλλα σαφή ευρήματα ενδεικτικά παρουσίας παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού στον τράχηλο. Χωρίς ουσιώδεις αλλοιώσεις από τον θυρεοειδή. Σημειώνεται ότι ο υπερηχογραφικός έλεγχος έγινε σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων (Ευγενίδειο).
Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi παρατηρήθηκε αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στην ανατομική θέση του αριστερού άνω παραθυρεοειδούς, εύρημα ενδεικτικό παρουσίας υπερλειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού στην εν λόγω θέση.
Υφολική παραθυρεοειδεκτομή (3.5) σε ασθενή με τριτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε αναμονή για μεταμόσχευση νεφρού
Χειρουργική επέμβαση -Υφολική παραθυρεοειδεκτομή
Η ασθενής υποβλήθηκε σε υφολική (3.5) παραθυρεοειδεκτομή, υπό γενική αναισθησία μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώθηκαν τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Γίνεται αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου, μετά ευρεία κινητοποίηση των δύο λοβών.
Αρχικά ανευρίσκεται το ευμέγεθες μόρφωμα που περιγράφεται πίσω από τον άνω πόλο του αριστερού λοβού. Αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία που επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό (πιθανότατα υπερπλασία).
Ακολουθεί έλεγχος στην ανατομική θέση του δεξιού άνω παραθυρεοειδούς όπου ανακαλύπτεται παθολογικά διογκωμένος παραθυρεοειδής. Αφαιρείται ακέραιος και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία που επιβεβαιώνει επίσης ότι πρόκειται για παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό (πιθανότατα υπερπλασία).
Η ανεύρεση των κάτω παραθυρεοειδών είναι εξαιρετικά δύσκολη.
Αρχικά ανευρίσκεται, μετά επίμονη προσπάθεια, ο αριστερός κάτω παραθυροειδείς καλυπτόμενος από την κάψα του θυρεοειδούς. Αφαιρείται μέρος αυτού και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία που επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό (πιθανότατα υπερπλασία).
Ο έλεγχος για τον δεξιό κάτω παραθυρεοειδή αρχικά δεν απέδωσε, μετά επίμονη εντούτοις προσπάθεια διαπιστώνεται ότι ο δεξιός κάτω παραθυρεοειδής βρίσκεται σε έκτοπη ενδοθυρεοειδική θέση με μόλις ορατό ένα πολύ μικρό επιπολής τμήμα του. Αφαιρείται μετά διατομή του υπερκειμένου θυρεοειδικού ιστού και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία που επιβεβαιώνει την διάγνωση (παθολογικός παραθυρεοειδής, πιθανότατα υπερπλασία).
Με βάση τα παραπάνω δεδομένα διατηρείται ο μισός αριστερός κάτω παραθυρεοειδής. Αφαιρείται τόσο μέρος αυτού ώστε το μέγεθος του υπολειμματικού παραθυρεοειδικού ιστού που παραμένει στην ασθενή να έχει το μέγεθος ενός φυσιολογικού παραθυρεοειδούς αδένα (το μέγεθος του αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς που διατηρείται φαίνεται στην εικόνα με το κίτρινο περίγραμμα).
Το υπόλειμμα του αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς που διατηρείται σημαίνεται με ράμμα Prolene 3-0 ώστε να είναι εφικτή η μελλοντική αναγνώρισή του αν αυτό απαιτηθεί σε περίπτωση υποτροπής.
Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης: PTH = 1224 pg/ml πριν την επέμβαση και PΤΗ = 80 pg/ml στο πέρας της.
Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, με τις σημαντικές εντούτοις δυσκολίες στην αναγνώριση των κάτω παραθυρεοειδών αδένων, όπως περιγράφεται παραπάνω.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε άριστη γενική κατάσταση.
Απόγευμα ημέρας επέμβασης: PTH = 25 pg/ml Ca = 9.1 mg/dl.
Σχόλια
Η περίπτωση της ασθενούς που περιγράφεται έχει σημασία για δύο λόγους:
1.Η επιτυχία της επέμβασης ήταν μονόδρομος προκειμένου να μπορέσει η ασθενής να προχωρήσει στην μεταμόσχευση νεφρού. Σε περίπτωση αποτυχίας της επέμβασης, η ασθενής έχανε τη δυνατότητα αυτή.
2.Ο τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται σε υπερπλασία των παραθυρεοειδών και όχι σε μονήρες αδένωμα, έστω και αν αυτό υποδεικνύεται από τις προεγχειρητικές απεικονιστικές (εντοπιστικές) εξετάσεις. Αυτό συνέβη και στην περίπτωση της ασθενούς μας, όπου το μόνο σαφές εύρημα ήταν ο διογκωμένος αριστερός άνω παραθυρεοειδής αδένας.
Η επέμβαση εκλογής στις περιπτώσεις αυτές είναι η υφολική παραθυρεοειδεκτομή, στην οποία διατηρείται μόνο το μισό μέρος από τον λιγότερο παθολογικό (μακροσκοπικά) παραθυρεοειδή αδένα.
Πρόκειται για μία επέμβαση που γίνεται με αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου, όπου ο χειρουργός προσπαθεί να αναγνωρίσει όλους τους παραθυρεοειδείς. Αυτό δεν είναι πάντα εύκολο και χρειάζεται μεγάλη εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού καθώς υπάρχουν και ανατομικές παραλλαγές και έκτοπες θέσεις ειδικά των κάτω παραθυρεοειδών. Η απεικόνιση επίσης δεν βοηθά, όπως περιγράφεται παραπάνω, στην περίπτωση της υπερπλασίας.
Τα παραπάνω υπογραμμίζουν την ανάγκη η αντιμετώπιση των ασθενών με υπερπαραθυρεοειδισμό και ιδιαίτερα τριτοπαθή να γίνεται από ιδιαίτερα έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών.
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
