Καταδυόμενη βρογχοκήλη με εξαιρετικά μεγάλο βάθος κατάδυσης στο θώρακα σε υπερήλικα ασθενή – αφαίρεση μέσω της τραχηλικής τομής (Εικόνες)
Παρουσίαση ασθενούς
Ένδειξη επέμβασης
Ο ασθενής, ετών 80, προσήλθε με Καταδυόμενη βρογχοκήλη για χειρουργική αντιμετώπιση.
Εμφανής η απώθηση της τραχείας (βέλος) προς τα αριστερά από τον λίαν ευμεγέθη καταδυόμενο δεξιό λοβό του θυρεοειδούς (διακρίνεται το περίγραμμα του καταδυόμενου δεξιού λοβού).
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε σημαντικού βαθμού αύξηση των διαστάσεων του δεξιού λοβού που καταδύεται στο θώρακα καταλαμβάνοντας μεγάλο μέρος του μεσοθωρακίου, εκτεινόμενο σε βάθος και κάτωθεν του αορτικού τόξου (γιγάντια καταδυόμενη βρογχοκήλη). Ο αριστερός λοβός παρουσιάζει επίσης αύξηση των διαστάσεών του (πολύ μικρότερη σε σχέση με τον δεξιό λοβό) με οριακή κατάδυση. Παρατηρούνται πολλαπλοί λίαν ευμεγέθεις όζοι σε αμφότερους τους λοβούς, οι περισσότεροι και μεγαλύτεροι στον δεξιό λοβό, όλοι καλοήθους ηχομορφολογίας. Ο μεγαλύτερος εντοπίζεται στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού (καταδυόμενος) μεγίστης διαμέτρου 76 χιλ. Λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων αρνητική για ύποπτους ή παθολογικούς λεμφαδένες σε όλα τα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου.
Υπερηχογραφικά ευρήματα – εμφανής η μεγάλου βαθμού διόγκωση του δεξιού λοβού που καταδύεται σε βάθος στο μεσοθωράκιο.
Αξονική τομογραφία θώρακος
Για την αξιολόγηση του βαθμού (βάθους) κατάδυσης του θυρεοειδούς στο θώρακα (Καταδυόμενη βρογχοκήλη) έγινε αξονική τομογραφία (βλ. εικόνες), όπου παρατηρείται πολύ μεγάλου βαθμού κατάδυση του θυρεοειδούς (δεξιού λοβού) στο θώρακα μέχρι και κάτωθεν του αορτικού τόξου. Ο διογκωμένος δεξιός λοβός του θυρεοειδούς απωθεί την τραχεία προς τα αριστερά (βλ. παρακάτω εικόνες, όπου ο δεξιός λοβός επισημαίνεται με κίτρινο βέλος και η τραχεία με κόκκινο).
Αξονική τομογραφία – Καταδυόμενη βρογχοκήλη– εμφανής η μεγάλου βαθμού κατάδυση του δεξιού λοβού στο θώρακα (κίτρινο βέλος) και η απώθηση της τραχείας (κόκκινο βέλος) προς τα αριστερά
Καταδυόμενη βρογχοκήλη με εξαιρετικά μεγάλο βάθος κατάδυσης στο θώρακα σε υπερήλικα ασθενή (βλ. και λεζάντα εικόνας 3)
Αξονική τομογραφία – εγκάρσια διατομή. Ο διογκωμένος δεξιός λοβός (κόκκινο βέλος) απωθεί προς τα αριστερά την τραχεία (κίτρινο βέλος)
Αξονική τομογραφία – εγκάρσια διατομή σε χαμηλότερο επίπεδο. Ο διογκωμένος δεξιός λοβός (κόκκινο βέλος) απωθεί προς τα αριστερά την τραχεία (κίτρινο βέλος). Εμφανής η κατάδυση στο θώρακα και η στένωση του αυλού της τραχείας
Αξονική τομογραφία – εγκάρσια διατομή σε ακόμη χαμηλότερο επίπεδο. Ο διογκωμένος δεξιός λοβός (κόκκινο βέλος) απωθεί προς τα αριστερά την τραχεία (κίτρινο βέλος). Εμφανής η κατάδυση στο θώρακα και η στένωση του αυλού της τραχείας
Αξονική τομογραφία – η εγκάρσια τομή σε αρκετά χαμηλό ύψος . Κόκκινο βέλος ο καταδυόμενος δεξιός λοβός
Αξονική τομογραφία – εγκάρσια διατομή στο ύψος που περίπου τελειώνει ο καταδυόμενος δεξιός λοβός (κίτρινο βέλος). Το σημείο αυτό βρίσκεται σε μεγάλο βάθος, περίπου στη μεσότητα του θώρακα
Χειρουργική επέμβαση
Υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή, υπό γενική αναισθησία με μέση κάθετη τραχηλική τομή (με προοπτική επέκτασης για μέση μέση mini-στερνοτομή). Κατά την επέμβαση επιβεβαιώθηκαν τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Πριν την mini -στερνοτομή γίνεται προσπάθεια για θυρεοειδεκτομή μέσω της τραχηλικής τομής. Με εργώδεις, επίπονους και προσεκτικούς χειρισμούς επιτυγχάνεται σταδιακά η κινητοποίηση του δεξιού λοβού από το θώρακα. Λόγω του μεγάλου βάθους κατάδυσης και του μεγάλου μεγέθους του λοβού η κινητοποίησή του γίνεται με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία. Μετά την κινητοποίηση του βαθιά καταδυόμενου δεξιού λοβού ακολουθεί η εκτομή του μετά αποκόλληση από την τραχεία και απολίνωση των θυρεοειδικών αγγείων.
Ακολουθεί κινητοποίηση και εκτομή του αριστερού λοβού με την ίδια αλληλουχία χειρισμών (αποκόλληση από την τραχεία και απολίνωση θυρεοειδικών αγγείων). Δεν παρατηρήθηκαν μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.
Χειρουργικό παρασκεύασμα – ο θυρεοειδής αδένας μετά την ολοκλήρωση της αφαίρεσής του μέσω της τραχηλικής τομής. Εμφανής η πολύ μεγάλου βαθμού διόγκωση του δεξιού λοβού (για λόγους σύγκρισης, ο αριστερός λοβός παρουσιάζει οριακά αυξημένο μέγεθος). Ενδεικτικά η κεφαλοουραία, η εγκαρσία και η προσθιοπίσθια διάμετρος του δεξιού λοβού είναι 145 mm, 85 mm και 80 mm. H διακεκομμένη μαύρη γραμμή αντιστοιχεί (σχηματικά) στη δεξιά κλείδα (το μεγαλύτερο μέρος του δεξιού λοβού – αυτό που είναι κάτω από την διακεκομμένη γραμμή – καταδύεται στο θώρακα)
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, με μεγάλη εντούτοις δυσκολία, όπως περιγράφηκε παραπάνω.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.
Σχόλιο
Η κατάδυση (Καταδυόμενη βρογχοκήλη) του θυρεοειδούς στο μεσοθωράκιο σε ασθενείς με ευμεγέθεις βρογχοκήλες μπορεί να δημιουργήσει πρόβλημα στον χειρουργό στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο βαθμός κατάδυσης είναι σχετικά μικρός και ο θυρεοειδής μπορεί να αφαιρεθεί από την τραχηλική τομή. Ο βαθμός δυσκολίας εντούτοις της επέμβασης αυξάνεται όσο μεγαλύτερος είναι ο βαθμός κατάδυσης του αδένα στο θώρακα.
Στις καταδυόμενες βρογχοκήλες χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή καθώς η επέμβαση αφαίρεσης του θυρεοειδούς εξελίσσεται κατά ένα μεγάλο μέρος της στα τυφλά, χωρίς δηλαδή ο χειρουργός να μπορεί να ελέγξει οπτικά το χειρουργικό πεδίο που βρίσκεται ενδοθωρακικά.
Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων ο θυρεοειδής αδένας στους ασθενείς με καταδυόμενη βρογχοκήλη μπορεί να αφαιρεθεί με ασφάλεια μέσω της τραχηλικής τομής. Σε ειδικές περιπτώσεις (τυπικά σε ασθενείς με εξαιρετικά βαθέως καταδυόμενες βρογχοκήλες) μπορεί να χρειαστεί στερνοτομή (mini-στερνοτομή).
Η αξιολόγηση της πιθανότητας να απαιτηθεί στερνοτομή γίνεται πριν την επέμβαση κυρίως με βάση τα δεδομένα της αξονικής τομογραφίας.
Οι χειρισμοί στην εξέλιξη της επέμβασης σε ασθενείς με καταδυόμενη βρογχοκήλη θα πρέπει να γίνονται με ιδιαίτερη προσοχή για την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας εμφάνισης επιπλοκών και ιδιαίτερα αιμορραγίας από τον θώρακα, που – αν είναι σημαντική – μπορεί να δημιουργήσει ιδιαίτερο πρόβλημα και να απειλήσει δυνητικά ακόμη και τη ζωή του ασθενούς.
Η εμπειρία του χειρουργού στις περιπτώσεις αυτές είναι καθοριστικής σημασίας για την ασφαλή διεξαγωγή της επέμβασης. Η συνεργασία με θωρακοχειρουργό είναι πιθανή όταν προβλέπεται (έστω σαν μία πιθανότητα) η στερνοτομή.
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
