Αδένωμα παραθυρεοειδούς – Γιγάντιο οπισθοτραχειακό, οπισθοοισοφαγικό, προσπονδυλικό, καταδυόμενο ενδοθωρακικά, ορμονικά ανενεργό αδένωμα παραθυρεοειδούς (με αφορμή ασθενή μας)
Παρουσίαση ασθενούς
Η ασθενής, ετών 71, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση ευμεγέθους μορφώματος τραχήλου.
Η ασθενής προσήλθε προσκομίζοντας αξονική και μαγνητική τομογραφία τραχήλου – θώρακος, έκθεση ενδοσκοπικής εξέτασης ανωτέρου πεπτικού, έκθεση ενδοσκοπικού υπερηχογραφικού ελέγχου και κυτταρολογική εξέταση υλικού παρακέντησης του μορφώματος που έγινε κατευθυνόμενα με το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (βλ. παρακάτω).
Ο εργαστηριακός της έλεγχος χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. Σημειώνονται τα φυσιολογικά επίπεδα παραθορμόνης και ασβεστίου αίματος.
Στην αξονική τομογραφία παρατηρείται στο πρόσθιο άνω μεσοθωράκιο, πίσω από τον οισοφάγο και την τραχεία, σε επαφή με την προσπονδυλική περιτονία, μόρφωμα με διαστάσεις 50 x 28 mm που εφάπτεται με τον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς.
Αξονική τομογραφία – τομή σε στεφανιαίο επίπεδο. Η βλάβη επισημαίνεται με κίτρινο βέλος (βλ. κείμενο)
Αξονική τομογραφία – τομή σε διαφορετικό στεφανιαίο επίπεδο. Η βλάβη επισημαίνεται με κίτρινο βέλος (βλ. κείμενο). Εμφανής η ενδοθωρακική της κατάδυση
Διαφορετική τομή σε στεφανιαίο επίπεδο στην αξονική τομογραφία. Η βλάβη επισημαίνεται με κίτρινο βέλος (βλ. κείμενο). Εμφανής η ενδοθωρακική της κατάδυση
Αξονική τομογραφία – απεικόνιση του αδενώματος σε εγκάρσια διατομή (κίτρινο βέλος). Εμφανής η θέση του πίσω από την τραχεία και τον οισοφάγο, με ενδοθωρακική κατάδυση και σε επαφή με την σπονδυλική στήλη.
Αδένωμα παραθυρεοειδούς – Γιγάντιο οπισθοτραχειακό, οπισθοοισοφαγικό, προσπονδυλικό, καταδυόμενο ενδοθωρακικά, ορμονικά ανενεργό αδένωμα παραθυρεοειδούς – απεικόνιση σε εγκάρσια διατομή στην αξονική τομογραφία
Αξονική τομογραφία – απεικόνιση του αδενώματος σε εγκάρσια διατομή (κίτρινο βέλος) σε χαμηλότερο επίπεδο στο θώρακα
Το μόρφωμα περιγράφεται και στην μαγνητική τομογραφία τραχήλου που προσκομίζει η ασθενής και καταδύεται στο πρόσθιο άνω μεσοθωράκιο αριστερά και οπισθίως της τραχείας και του οισοφάγου με σκιαγραφική επίταση και ήπιο περιορισμό της διάχυσης με διαστάσεις 50 x 28 x 20 mm. Στο ύψος του μορφώματος περιγράφεται στένωση του αυλού του οισοφάγου και εστιακά ασαφοποίηση του τοιχώματός του.
Η διαφορική διάγνωση (με βάση τα ευρήματα του προεγχειρητικού απεικονιστικού ελέγχου) περιλαμβάνει: βλάβη εξορμώμενη εκ του οισοφάγου, βλάβη λεμφαδενικής αιτιολογίας, νευρογενής όγκος κλπ. Συνεστήθη ιστολογική ταυτοποίηση της βλάβης.
Λόγω της αναφερόμενης στην μαγνητική τομογραφία ασαφοποίησης του τοιχώματος του οισοφάγου, η ασθενής υποβλήθηκε σε ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού (χωρίς παθολογικά ευρήματα) και σε ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα και βιοψία δια βελόνης της βλάβης.
Στο ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα παρατηρήθηκε στην αριστερά παρατραχειακή περιοχή ωοειδές μόρφωμα με σαφή όρια, μικτής ηχογένειας, χωρίς διήθηση των παρακειμένων ανατομικών στοιχείων και χωρίς συνοδό λεμφαδενοπάθεια. Στη διαφορική διάγνωση του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος περιλαμβάνονται οι νευρογενείς όγκοι, το παραγαγγλίωμα, το αδένωμα παραθυρεοειδούς (χωρίς αυξημένες εντούτοις τιμές παραθορμόνης και ασβεστίου στο αίμα) κλπ.
Για πρώτη φορά τίθεται υπόνοια προέλευσης του μορφώματος από παραθυρεοειδικό ιστό με βάση τα ευρήματα της κυτταρολογικής εξέτασης του υλικού που ελήφθη από την παρακέντηση του μορφώματος με την βοήθεια του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος. Στην κυτταρολογική εξέταση του υλικού EUS – FNB παρατηρήθηκαν κυτταρομορφολογικά και ανοσοφαινοτυπικά ευρήματα που συνηγορούν υπέρ προελεύσεως του μορφώματος από τον αριστερό κάτω παραθυρεοειδή.
Τα δεδομένα αυτά θα μπορούσαν να αποδοθούν σε ορμονικά ανενεργό αδένωμα παραθυρεοειδούς, καθώς – όπως έχει ήδη αναφερθεί – η ασθενής δεν παρουσιάζει αύξηση των επιπέδων παραθορμόνης και ασβεστίου στο αίμα (απουσία κριτηρίων για την διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού).
Η ασθενής – πριν την επέμβαση – παραπέμφθηκε για υπερηχογράφημα, σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, όπου απεικονίσθηκε πίσω από τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού, με κατάδυση στο μεσοθωράκιο, μόρφωμα με διαστάσεις 54 x 21 χιλ. με υπερηχογραφική εικόνα που θα μπορούσε να αποδοθεί σε αδένωμα παραθυρεοειδούς. Βρίσκεται σε εν τω βάθει θέση εκτεινόμενο από την δεύτερη μέχρι την πέμπτη ώρα της τραχείας, επί τα εντός και πίσω από την αριστερά κοινή καρωτίδα.
Συνυπάρχουν μικρά οζίδια στον θυρεοειδή άμφω, διαμέτρου έως 18 χιλ. καλοήθους ηχομορφολογίας. Χωρίς άλλα ευρήματα από τον τράχηλο.
Υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κινητοποίηση και ανάσπαση του αριστερού λοβού προς την μέση γραμμή. Ανεύρεση του λίαν ευμεγέθους μορφώματος σε αρκετά εν το βάθει θέση στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα. Βρίσκεται σε επαφή με την προσπονδυλική περιτονία, εκτεινόμενο πίσω από την τραχεία και τον οισοφάγο και καταδυόμενο πίσω από την αριστερά κλείδα.
Λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του η κινητοποίησή του γίνεται με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία. Αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία που επιβεβαιώνει τη διάγνωση (αδένωμα παραθυρεοειδούς).
Το γιγάντιο, ορμονικά ανενεργό, καταδυόμενο, οπισθοτραχειακό, οπισθοοισοφαγικό αδένωμα παραθυρεοειδούς μετά τον εντοπισμό και την αρχική κινητοποίησή του στην διάρκεια της επέμβασης (κίτρινο βέλος)
Το χειρουργικό παρασκεύασμα – γιγάντιο, έκτοπο, ορμονικά ανενεργό αδένωμα παραθυρεοειδούς
Παρά τα φυσιολογικά προεγχειρητικά επίπεδα παραθορμόνης (που συνηγορούν υπερ ορμονικά ανενεργού αδενώματος παραθυρεοειδούς) έγινε διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης, όπου παρατηρήθηκε πτώση των επιπέδων PTH από 78 pg/ml πριν σε 45 pg/ml μετά την εκτομή του αδενώματος.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης αναγνώριση (οπτική και με νευροδιεγέρτη) και προστασία του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, με τις σημαντικές εντούτοις δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.
Σχόλιο
Η περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάσθηκε είναι ιδιαίτερη λόγω:
- Της ασάφειας όσον αφορά την ακριβή διάγνωση, καθόσον η ασθενής παρουσίαζε νορμοπαραθορμοναιμία και νορμοασβεστιαιμία.
- Της δύσκολης θέσης του μορφώματος (πίσω από την τραχεία, πίσω από τον οισοφάγο και καταδυόμενο στο θώρακα)
Η πιθανότητα να απαιτηθεί στερνοτομή υπήρχε κατά νου, εντούτοις όμως στάθηκε δυνατή η αφαίρεση του μορφώματος μέσω της τραχηλικής τομής.
Με αφορμή τις προκλήσεις (διαγνωστικές και θεραπευτικές) που υπήρξαν στη αντιμετώπιση της ασθενούς μας που παρουσιάσθηκε παραπάνω τονίζεται η σημασία της εξειδίκευσης και της εμπειρίας όλων των γιατρών που μπορεί να εμπλέκονται στην διαχείριση τέτοιων περιστατικών. Στην ομάδα αυτή κεντρικό ρόλο έχει ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
αδένωμα παραθυρεοειδούς αδένωμα παραθυρεοειδούς αδένωμα παραθυρεοειδούς αδένωμα παραθυρεοειδούς
αδένωμα παραθυρεοειδούς αδένωμα παραθυρεοειδούς αδένωμα παραθυρεοειδούς αδένωμα παραθυρεοειδούς
