Επιμένων Υπερπαραθυρεοειδισμός – Που οφείλεται? Πώς αντιμετωπίζεται?
Ορισμός
Επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός και παραθυρεοειδεκτομή-δυσκολίες, προκλήσεις και η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού. Ως ‘επιμένων [persistent] υπερπαραθυρεοειδισμός’ ορίζεται η επανεμφάνιση του υπερπαραθυρεοειδισμού (με βάση τις αυξημένες τιμές ασβεστίου και παραθορμόνης) μέσα στους πρώτους 6 μήνες μετά από την αρχική χειρουργική επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή ή προσπάθεια παραθυρεοειδεκτομής).
Στα χέρια έμπειρου χειρουργού ενδοκρινών αδένων, το πρόβλημα αυτό παρατηρείται σε ποσοστό < 5 % των επεμβάσεων για την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Το ποσοστό αυτό είναι αρκετά μεγαλύτερο όταν ο χειρουργός που επιχειρεί την αρχική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (παραθυρεοειδεκτομή) δεν διαθέτει την απαιτούμενη εμπειρία στην χειρουργική των παραθυρεοειδών.
Που μπορεί να οφείλεται?
Ο επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να οφείλεται σε διάφορες αιτίες, όπως:
• Αδυναμία του χειρουργού να εντοπίσει, να αναγνωρίσει και να αφαιρέσει το αδένωμα παραθυρεοειδούς στη διάρκεια της αρχικής επέμβασης (παραθυρεοειδεκτομή-αποτυχία). Πρόκειται για τη συνηθέστερη περίπτωση
• Λανθασμένη προεγχειρητική εκτίμηση της αιτιολογίας του πρωτοπαθούς υπεραπαραθυρεοειδισμού. Για παράδειγμα, παρουσία υπερπλασίας παραθυρεοειδών αντί του μονήρους αδενώματος. Στην περίπτωση αυτή η παραθυρεοειδεκτομή αποτυγχάνει να αφαιρέσει τον υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδικό ιστό
• Παρουσία έκτοπου αδενώματος παραθυρεοειδούς
• Ανάπτυξη αδενώματος σε υπεράριθμο παραθυρεοειδή (συνήθως σε έκτοπη θέση)
• Παρουσία καρκίνου παραθυρεοειδούς (εξαιρετικά σπάνια πιθανότητα)
• Ανάπτυξη παραθυρωμάτωσης μετά την αρχική επέμβαση (πολύ σπάνιο ενδεχόμενο)
Πώς αντιμετωπίζεται ο επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός? Παραθυρεοειδεκτομή – προκλήσεις και δυσχέρειες
Η αντιμετώπιση του επιμένοντος υπερπαραθυρεοειδισμού (παραθυρεοειδεκτομή) θα πρέπει να επιχειρείται μόνο από χειρουργό ενδοκρινών αδένων που να διαθέτει αποδεδειγμένη εμπειρία και ενδιαφέρον στην χειρουργική των παραθυρεοειδών. Και αυτό για τρεις βασικούς λόγους:
Ι.Η επανεπέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή) αναμένεται τεχνικά δυσκολότερη σε σχέση με την αρχική λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού (εξ αιτίας των χειρουργικών χειρισμών στην αρχική επέμβαση).
ΙΙ.Τα ποσοστά επιτυχίας της επανεπέμβασης είναι μικρότερα σε σχέση με την αρχική επέμβαση. Το γεγονός αυτό υπογραμμίζει και πάλι την αξία της εμπειρίας στην ενδοκρινική χειρουργική του χειρουργού που θα εκτελέσει αρχική επέμβαση. Ο χειρουργός αυτός καλείται να δώσει άμεση και οριστική λύση στο πρόβλημα ήδη από την αρχική επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή), αποφεύγοντας έτσι την πιθανότητα αποτυχίας αυτής.
ΙΙΙ.Η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών σε μία επανεπέμβαση στον τράχηλο είναι μεγαλύτερη σε σύγκριση με την αρχική επέμβαση (και πάλι λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού εξαιτίας της προηγηθείσης επέμβασης).
Επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός- Διερεύνηση πριν επιχειρηθεί παραθυρεοειδεκτομή
Η επανεπέμβαση δεν θα πρέπει να αποφασιστεί βεβιασμένα. Κατ’ αρχάς θα πρέπει να τεκμηριωθεί η διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού.
Πολύ σημαντικό είναι να υποβληθεί ο ασθενής σε έναν λεπτομερή και αξιόπιστο προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο.
Συνήθως αρκούν το υπερηχογράφημα και στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών (Tc99m-sestamibi scan). Το σπινθηρογράφημα είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για τον εντοπισμό τυχόν έκτοπου αδενώματος (π.χ. στο μεσοθωράκιο), όπου περιορίζεται η αξία του υπερηχογραφήματος.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν και άλλες απεικονιστικές εξετάσεις. Ενδεικτικά αναφέρεται η αξονική τομογραφία, η τετραδιάστατη αξονική τομογραφία (4D-CT) και η μαγνητική τομογραφία.
Η σημασία της εμπειρίας των απεικονιστών που θα επιχειρήσουν τον προεγχειρητικό εντοπισμό είναι αυτονόητη. Αν δεν υπάρχει αξιόπιστος προεγχειρητικός εντοπισμός αυξάνεται η πιθανότητα νέας αποτυχίας της επανεπέμβασης.
Όταν υπάρχουν ερωτηματικά για την φύση μιας ύποπτης βλάβης (λεμφαδένας? Εξωφυτικός όζος θυρεοειδούς? Αδένωμα παραθυρεοειδούς) είναι αρκετά χρήσιμη η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντησή της με λεπτή βελόνη (FNA). Το υλικό που αναρροφάται μπορεί να αποσταλεί για κυτταρολογική εξέταση, κυρίως όμως για μέτρηση των επιπέδων παραθορμόνης στο έκπλυμα που αναρροφάται στην παρακέντηση. Αυξημένες τιμές παραθορμόνης σημαίνουν ότι πρόκειται πράγματι για αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Σε περίπτωση λίαν αυξημένων επιπέδων ασβεστίου στο αίμα και όσο ο ασθενής είναι σε φάση αναμονής για την εκτέλεση της επανεπέμβασης θα πρέπει να επιχειρείται η προσωρινή αντιμετώπιση της βαριάς υπερασβεστιαιμίας με συντηρητικά μέσα. Συνήθως για το σκοπό αυτό συνιστάται η πρόσληψη μεγάλης ποσότητας υγρών από το στόμα, συχνά σε συνδυασμό με διουρητικά αγκύλης (Lasix), παράλληλα με τη χορήγηση cinacalcet.
Τεχνικές λεπτομέρειες
Στην επανεπέμβαση (προς παραθυρεοειδεκτομή) ο έμπειρος χειρουργός παραθυρεοειδών θα πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίσει οπτικά και να προστατεύσει με αυτόν τον τρόπο το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο.
Οι χειρουργικοί χειρισμοί θα πρέπει να γίνονται με ιδιαίτερη προσοχή για την αποφυγή κάκωσης παρακειμένων οργάνων (π.χ. οισοφάγου, τραχείας). Το ενδεχόμενο αυτό είναι υπαρκτό καθώς η παρουσία ουλωδών αλλοιώσεων (λόγω της προηγηθείσης επέμβασης) καθιστά ενίοτε δυσχερή την παρασκευή και την αναγνώριση των ιστών. Η τοποθέτηση σωλήνα Levin στον οισοφάγο μπορεί να διευκολύνει την απτική αναγνώρισή του.
Ιδιαίτερη επίσης προσοχή απαιτείται και αφού αναγνωριστεί το αδένωμα που ευθύνεται για τον επιμένοντα υπερπαραθυρεοειδισμό. Οι χειρισμοί για την αφαίρεσή του θα πρέπει να γίνονται με σεβασμό στους ιστούς και με μεγάλη προσοχή προκειμένου να αποφευχθεί το ενδεχόμενο ρήξης του. Τυχόν ρήξη του αδενώματος στη διάρκεια της επέμβασης θα μπορούσε να έχει σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση μιας σπάνιας αλλά σοβαρής επιπλοκής, της παραθυρωμάτωσης.
Προκειμένου να επιβεβαιωθεί η επιτυχία της επανεπέμβασης απαραίτητη είναι η επιβεβαίωση της διάγνωσης με ταχεία βιοψία του αδενώματος. Απαραίτητη είναι επίσης σε αυτές τις περιπτώσεις και η διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης, που -με βάση συγκεκριμένα κριτήρια- μπορεί να τεκμηριώσει την επιτυχία της επανεπέμβασης.
Οι ασθενείς με επιμένοντα υπερπαραθυρεοειδισμό αποτελούν ιδιαίτερα απαιτητικές περιπτώσεις ασθενών. Η αντιμετώπισή τους, για όλους τους παραπάνω λόγους, θα πρέπει να επιχειρείται μόνο από έμπειρο χειρουργό παραθυρεοειδών. Με τον τρόπο αυτό μεγιστοποιείται η πιθανότητα επιτυχίας της επανεπέμβασης, ελαχιστοποιώντας παράλληλα και την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
Διαδικασία επεμβάσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών
- O ασθενής προσέρχεται νηστικός το πρωί της ημέρας της επέμβασης και σύντομα στη συνέχεια ακολουθεί η χειρουργική επέμβαση.
- Δεν υπάρχει χρόνος αναμονής (καθυστέρηση) για την επέμβαση.
- Η τομή είναι η μικρότερη δυνατή για την σωστή αντιμετώπιση του προβλήματος του ασθενούς (ανάλογα με την φύση του προβλήματος).
- Στην επέμβαση χρησιμοποιούνται – ανάλογα με τις ενδείξεις και σύμφωνα με τις οδηγίες των μεγάλων διεθνών επιστημονικών εταιρειών (Αμερικανικών και Ευρωπαϊκών) – όλα τα διαθέσιμα τεχνικά μέσα [κατά περίπτωση], όπως διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (intraoperative neuromonitoring) και οι προηγμένες συσκευές σύγχρονης αιμόστασης (με ραδιοσυχνότητες [radiofrequency] ή υπερήχους) για την όσο το δυνατόν μεγαλύτερη ασφάλεια κατά τη διενέργεια της επέμβασης. Η περίπτωση του κάθε ασθενούς εξετάζεται με ιδιαίτερη προσοχή και η επέμβαση που θα ακολουθήσει επιλέγεται με βάση τόσο τα σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα όσο και την μεγάλη εμπειρία που έχει συσσωρευτεί όλα αυτά τα χρόνια στη χειρουργική θυρεοειδούς-παραθυρεοειδών.
- Για τη διασφάλιση του βέλτιστου αισθητικού αποτελέσματος εφαρμόζεται τεχνική πλαστικής αποκατάστασης της χειρουργικής τομής, με χρήση πολύ λεπτού απορροφήσιμου ράμματος και ενδοδερμική ραφή, ενώ επιλέγεται κάποια δερματική πτυχή του τραχήλου για την τομή ώστε αυτή να μην είναι ορατή μετεγχειρητικά.
- Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ελάχιστος και ελέγχεται εύκολα με τα συνήθη απλά αναλγητικά.
- Η επέμβαση ολοκληρώνεται σε διάστημα περίπου 1 – 1.5 ώρας (στις συνήθεις περιπτώσεις) και στη συνέχεια γίνεται η αφύπνιση του ασθενούς που μπορεί να παραμείνει για μικρό διάστημα στην ανάνηψη στο χώρο των χειρουργείων.
- Στη συνέχεια διακομίζεται στο θάλαμο, όπου κινητοποιείται πολύ σύντομα (μετά από 1-2 ώρες).
- Το απόγευμα της ημέρας της επέμβασης γίνεται διακοπή της ενδοφλέβιας χορήγησης ορών και το βράδυ της ημέρας της επέμβασης αρχίζει η χορήγηση υγρών και ελαφράς τροφής από το στόμα.
- Την επομένη της επέμβασης ο ασθενής εξέρχεται της κλινικής και επιστρέφει στις συνήθεις του καθημερινές δραστηριότητες.
- Είναι σε θέση να επανέλθει στα επαγγελματικά του καθήκοντα μετά από 3-4 ημέρες (δικαιούται πάντως αναρρωτικής άδειας μετεγχειρητικά, αν το επιθυμεί).
- Με το εξιτήριο ο ασθενής λαμβάνει τις απαραίτητες οδηγίες και την αγωγή που ενδείκνυται, η οποία μπορεί να τροποποιηθεί όταν είναι διαθέσιμη η ιστολογική εξέταση. Χορηγείται επίσης ένα λεπτομερές αναλυτικό ενημερωτικό σημείωμα, στο οποίο περιγράφονται τα δεδομένα του προεγχειρητικού ελέγχου, τα διεγχειρητικά ευρήματα και η χειρουργική επέμβαση (πρακτικό επέμβασης).
- Η ιστολογική εξέταση (από έμπειρους επιλεγμένους παθολογοανατόμους) είναι διαθέσιμη σε πολύ μικρό χρόνο μετά την επέμβαση, αποφεύγοντας έτσι άσκοπες καθυστερήσεις και την αγωνία της αναμονής. Με την γρήγορη διαθεσιμότητα της ιστολογικής δεν καθυστερεί η περαιτέρω εφαρμογή αγωγής μετά την επέμβαση
- Καθώς για τη συρραφή του χειρουργικού τραύματος γίνεται πλαστική με χρήση απορροφήσιμου ράμματος, δεν χρειάζεται να επανέλθει ο ασθενής για κοπή .ραμμάτων.
Η νοσηλεία γίνεται στα επιλεγμένα νοσοκομεία με τα οποία υπάρχει συνεργασία, με στόχο τη διασφάλιση των καλύτερων συνθηκών νοσηλείας και της αξιοπρέπειας του ασθενούς. Η νοσηλεία γίνεται σε προσεγμένους θαλάμους, σε ευχάριστο και φιλικό προς τον ασθενή και τους συνοδούς του περιβάλλον, διασφαλίζοντας με μεγάλη προσοχή και ευαισθησία την ικανοποίηση του ασθενούς σε όλη την πορεία, από τη διάγνωση της νόσου μέχρι την οριστική και βέλτιστη αντιμετώπισή της. Καταβάλλουμε ιδιαίτερη μέριμνα ώστε η νοσηλεία του ασθενούς να είναι όσο το δυνατόν περισσότερο ποιοτική και να καλύπτει πλήρως κάθε ανάγκη του.
Για οποιαδήποτε πληροφορία ή ενημέρωση απαιτηθεί μετά την επέμβαση υπάρχει η δυνατότητα επικοινωνίας ανά πάσα στιγμή στο τηλέφωνο 6977068223 και στο email: georgesakorafas@yahoo.com
υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός
υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός υπερπαραθυρεοειδισμός
