Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου και καρκίνος θυρεοειδούς – Με αφορμή ασθενή μας
Παρουσίαση ασθενούς
Η ασθενής ετών 41 προσήλθε με διάγνωση ‘θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς’ για χειρουργική αντιμετώπιση.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Η ασθενής προσκομίζει:
- Yπερηχογράφημα θυρεοειδούς, στο οποίο απεικονίζεται όζος μεγίστης διαμέτρου 13 mm με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες στον άνω πόλο του δεξιού λοβού (TI-RADS 5). Ανάλογης ηχομορφολογίας όζος (TI-RADS5) παρατηρείται στα όρια δεξιού λοβού και ισθμού, μεγίστης διαμέτρου 10 mm. Συνυπάρχουν δύο επιπλέον όζοι στον δεξιό λοβό διαμέτρου 6 mm και 10 mm (με αποτιτανώσεις). Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες στα τραχηλικά τρίγωνα.
- Παρακέντηση με λεπτή βελόνη – κυτταρολογική (FNA Cytology)- του όζου που βρίσκεται στον άνω πόλο του δεξιού λοβού. Κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με θηλώδες Ca Θυρεοειδούς (Bethesda VI).
Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Πριν την επέμβαση ΖΗΤΗΘΗΚΕ από την ασθενή να γίνει λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Στο νέο αυτό υπερηχογράφημα με χαρτογράφηση λεμφαδένων περιγράφονται τα εξής ευρήματα:
- Τέσσερις όζοι στο δεξιό λοβό του θυρεοειδούς με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες, διαμέτρου 13.5 mm, 13.5 mm, 11 mm & 6.5 mm
- Παρουσία λεμφαδένων ύποπτων για δευτεροπαθείς εντοπίσεις. Στο κεντρικό διαμέρισμα περιγράφονται 2 τέτοιοι λεμφαδένες. Παθολογικοί /ύποπτοι λεμφαδένες περιγράφονται επίσης και στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου δεξιά (επίπεδα κατώτερο ΙΙ προς ΙΙΙ, ΙΙΙ & ΙV) (ΕΙΚΟΝΑ, απεικονίζονται τα ευρήματα που περιγράφονται στο αρχικό υπερηχογράφημα αριστερά και στη χαρτογράφηση δεξιά).
H ασθενής ήταν ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Για τον ταυτόχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό η τομή επεκτείνεται προς τα πάνω δεξιά, κατά μήκος του προσθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή. Ακολουθεί εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου, με βάση τη χαρτογράφηση (κεντρικός [επίπεδο VI ΔΕ] και πλάγιος [επίπεδα IV, III, κατώτερο ΙΙ ΔΕ}.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Στον δεξιό λοβό τρεις εστίες θηλώδους καρκινώματος μεγαλύτερης διαμέτρου 12 mm, 8 mm και 4 mm με θηλώδες πρότυπο ανάπτυξης (πολυεστιακός καρκίνος). Η μεγαλύτερη από αυτές εμφανίζει έντονη ίνωση του υποστρώματος με αποτιτανώσεις, ενώ σε όλες φαίνεται να υπάρχει διήθηση και διάσπαση της κάψας του θυρεοειδούς. Ωστόσο το νεόπλασμα δεν επεκτείνεται στο χειρουργικό όριο εκτομής.
Στο λοιπό θυρεοειδικό παρέγχυμα παρατηρείται εικόνα λεμφοζιδιακής θυρεοειδίτιδας.
Στο παρασκεύασμα του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού βρέθηκαν εννέα (9) λεμφαδένες, εκ των οποίων οι 4 φέρουν μεταστάσεις από το αναφερόμενο καρκίνωμα.
Στο παρασκεύασμα του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού βρέθηκαν 17 λεμφαδένες, εκ των οποίων ο ένας φέρει μετάσταση από το αναφερόμενο καρκίνωμα. Συνολικά μεταστάσεις υπάρχουν στους 5 από τους 26 συνολικά αφαιρεθέντες λεμφαδένες.
Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου – Σχόλιο
Η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου είναι σημαντικό μέρος της προεγχειρητικής διερεύνησης των ασθενών με διαγνωσμένο ή πιθανό καρκίνο θυρεοειδούς. Για την αξιόπιστη χαρτογράφηση χρειάζεται εμπειρία από την πλευρά του ακτινολόγου. Ο ακτινολόγος καλείται να αξιολογήσει αν οι τραχηλικοί λεμφαδένες είναι φυσιολογικοί, αν παρουσιάζουν διόγκωση αντιδραστικής αιτιολογίας ή αν είναι ύποπτοι ή θετικοί για παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων.
Ο χειρουργός καλείται να επιλέξει τη σωστή χειρουργική αντιμετώπιση με βάση το τι δείχνει η προεγχειρητική χαρτογράφηση. Λάθος από την πλευρά του ακτινολόγου μπορεί να οδηγήσει και τον χειρουργό στην επιλογή λανθασμένης επέμβασης. Αυτομάτως καθίσταται προφανής η ευθύνη του ακτινολόγου που αξιολογεί υπερηχογραφικά τον ασθενή με καρκίνο θυρεοειδούς. Από την άλλη, ο χειρουργός που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει όχι μόνο μία απλή ολική θυρεοειδεκτομή, αλλά και πιο σύνθετες επεμβάσεις (π.χ. λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου, αν αυτό απαιτηθεί).
Στην περίπτωση της ασθενούς η λεπτομερής χαρτογράφηση των λεμφαδένων σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων ανέδειξε παθολογικούς λεμφαδένες σε διάφορα διαμερίσματα (επίπεδα) του τραχήλου. Οι λεμφαδενικές αυτές μεταστάσεις δεν περιγράφονται στο αρχικό υπερηχογράφημα, με το οποίο προσήλθε η ασθενής. Γίνεται εύκολα αντιληπτό τι συνέπειες θα μπορούσε να έχει η λανθασμένη αυτή σταδιοποίηση του καρκίνου στην αντιμετώπιση της ασθενούς. Η λεπτομερής χαρτογράφηση ανέδειξε την πραγματική έκταση της νόσου, δίνοντας έτσι τη δυνατότητα ριζικής (θεραπευτικής) χειρουργικής αντιμετώπισης.
Ο χειρουργός που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος και έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς, έτσι ώστε να είναι σε θέση:
- να υποβάλλει τον ασθενή στη σωστή προεγχειρητική διερεύνηση
- να επιλέξει την σωστή χειρουργική επέμβαση, ανάλογα με τα ιδιαίτερα ευρήματα στον κάθε συγκεκριμένο ασθενή (εξατομίκευση θεραπείας)
- να εκτελέσει την χειρουργική επέμβαση με τεχνικά άρτιο τρόπο, με ριζικότητα και με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
