Αδένωμα παραθυρεοειδούς και παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο – μία δύσκολη παραθυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονη ολική θυρεοειδεκτομή
Παρουσίαση ασθενούς
Αιτία εισόδου
H ασθενής ηλικίας 60 ετών προσήλθε με διάγνωση ‘αδένωμα παραθυρεοειδούς – πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός ‘, με συνυπάρχουσα μικρο-πολυοζώδη βρογχοκήλη για χειρουργική αντιμετώπιση.
Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε μόρφωμα, με υπερηχογραφικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς, μεγίστης διαμέτρου 15 mm στην αριστερή πλάγια τραχηλική χώρα. Το αδένωμα βρίσκεται σε βάθος, σε επαφή με τον οισοφάγο και το πλάγιο τοίχωμα της τραχείας, κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού λοβού.
Συνυπάρχει πολυοζώδης βρογχοκήλη (παρουσία πολλαπλών μικρών όζων διάσπαρτων σε αμφότερους τους λοβούς του θυρεοειδούς, κυρίως δεξιά).
Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi
Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi απεικονίσθηκε αυξημένη πρόσληψη και κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς, εύρημα συμβατό με παρουσία υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού στην εν λόγω περιοχή.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε ταυτόχρονη παραθυρεοειδεκτομή (αριστερή κάτω) και ολική θυρεοειδεκτομή.
Κατά την επέμβαση παρατηρείται ότι πάνω στο αδένωμα που βρίσκεται βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα πορεύεται το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο.
Το γεγονός αυτό δυσχεραίνει ιδιαίτερα την κινητοποίηση του αδενώματος. Το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο αποκολλάται με ιδιαίτερα προσεκτικούς χειρισμούς από το αδένωμα και απωθείται προς τα πλάγια.
Στη συνέχεια επιτυγχάνεται η κινητοποίηση και η παρασκευή του αδενώματος που αφαιρείται ακέραιο. Ακολουθεί ταχεία βιοψία του αδενώματος που επιβεβαιώνει τη διάγνωση και διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης, όπου παρατηρείται σημαντική πτώση των επιπέδων παραθορμόνης μετά την αφαίρεση του αδενώματος σε σχέση με τα προ της αφαίρεσης επίπεδα αυτής.
Σχόλιο
Η παραθυρεοειδεκτομή σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να είναι μία ιδιαίτερα δύσκολη επέμβαση.
Τέτοιες περιπτώσεις είναι
- το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς
- το υπεράριθμο αδένωμα παραθυρεοειδούς
- η υποτροπή του υπερπαραθυρεοειδισμού
- κάποιες ιδιαίτερες ανατομικές θέσεις του αδενώματος
Η περίπτωση της ασθενούς μας εμπίπτει στην τελευταία αυτή περίπτωση. Και αυτό γιατί βρισκόταν βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα, πίσω από το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, που πορεύονται επί του αδενώματος σε όλη του την έκταση. Η διατομή του νεύρου θα προκαλούσε παράλυση (μόνιμη) της αριστερής φωνητικής χορδής με σοβαρή διαταραχή της φωνητικής λειτουργίας.
Η αναγνώριση του νεύρου ήταν το πρώτο σημαντικό βήμα. Η αναγνώριση έγινε αρχικά οπτικά και επιβεβαιώθηκε με τη χρήση νευροδιεγέρτη.
Η αποκόλληση του νεύρου από το αδένωμα ήταν ιδιαίτερα επίπονη και έγινε με λεπτούς χειρισμούς, επιτυγχάνοντας την διατήρηση της ανατομικής και λειτουργικής του ακεραιότητας. Σαν αποτέλεσμα, η ασθενής διατήρησε πλήρως την φωνητική της λειτουργία μετά την επέμβαση.
Η ‘παγίδα’ στην περίπτωση της ασθενούς μας ήταν να προκληθεί βλάβη στο παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η διατομή του νεύρου θα σήμαινε μόνιμη βλάβη. Αλλά και οι χειρισμοί επί του νεύρου θα μπορούσαν να προκαλέσουν προσωρινή διαταραχή της λειτουργίας του, έστω και αν είχε διατηρηθεί η ανατομική του ακεραιότητα. Και αυτό γιατί – όπως είναι γνωστό – όλα τα νεύρα σε όλα τα σημεία του ανθρωπίνου σώματος είναι πολύ ευαίσθητα. Αρκεί και ένας πολύ ελαφρύς χειρισμός πάνω τους για να προκαλέσει διαταραχή της λειτουργίας τους. Η διαταραχή αυτή είναι προσωρινή και χαρακτηρίζεται με τον όρο ‘πάρεση’ (σε αντίθεση με τον όρο ‘παράλυση’ που παραπέμπει σε μόνιμη βλάβη).
Για το λόγο αυτό έχει τεράστια σημασία οι χειρισμοί να είναι ήπιοι και ιδιαίτερα προσεκτικοί.Η επέμβαση θα πρέπει είναι αποτελεσματική, να δίνει δηλαδή άμεση και οριστική λύση στο πρόβλημα του ασθενούς, παράλληλα όμως θα πρέπει να γίνεται με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Σχηματική αναπαράσταση των ευρημάτων – αδένωμα παραθυρεοειδούς (αριστερά κάτω) και η σχέση του με τα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία. Στο ένθετο πάνω αριστερά τα ευρήματα στο χειρουργείο (βλ. εικόνα 2)
ΕΙΚΟΝΑ 2
Ευρήματα στο χειρουργείο (βλ. κείμενο)
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
ΚΟΣΤΟΣ
Θεωρούμε την άσκηση της χειρουργικής όχι μέσο πλουτισμού (κάτι που δεν είναι επιθυμητό για κανένα μέλος της ομάδας μας) αλλά τρόπο παροχής υψηλού επιπέδου υπηρεσιών υγείας και ανταπόδοσης στην κοινωνία μας όλων των γνώσεων και της εμπειρίας που με πολύ κόπο αποκτήσαμε όλα αυτά τα χρόνια, με τη συστηματική (κλινική και ακαδημαϊκή) ενασχόλησή μας με την χειρουργική των ενδοκρινών αδένων (θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών) αλλά και την γενική χειρουργική, μέσα από τη θητεία μας σε θέσεις ευθύνης σε μεγάλα νοσοκομεία και το Πανεπιστήμιο των Αθηνών.
Η δύσκολη οικονομική συγκυρία που βιώνει ο τόπος μας είναι ένας παράγοντας που λαμβάνεται σοβαρά υπόψη.
Η ομάδα μας – σεβόμενη τις οικονομικές δυσκολίες της κοινωνίας μας – διατηρεί τις τιμές των επεμβάσεων σε πολύ προσιτά επίπεδα, προσφέροντας τη δυνατότητα σε όσους το επιθυμούν να τύχουν αντιμετώπισης του προβλήματός τους από έναν πολύ εξειδικευμένο και ιδιαίτερα έμπειρο χειρουργό, χωρίς να αποκλείεται κανείς από την φροντίδα του για οικονομικούς λόγους. Είναι αδιανόητο για την ομάδα μας να υπάρξει οικονομική εκμετάλλευση του ασθενούς στην ανάγκη του.
